Resposta à pandemia de COVID-19
Desde o início da pandemia de COVID-19, a OPAS acionou diferentes mecanismos de resposta em todos os níveis para ajudar os países e territórios da Região a enfrentar e mitigar seus impactos. Por meio da Equipe de Apoio à Gestão de Incidentes regional criada em janeiro de 2020, a OPAS forneceu resposta de emergência direta aos ministérios da saúde e outras autoridades nacionais ().
A cooperação técnica da Repartição foi prestada no marco dos 10 pilares da estratégia da OPAS para responder à pandemia, que está estreitamente alinhada com o Plano Estratégico de Preparação e Resposta da OMS à COVID-19 (,). Os pilares são: 1) coordenação, planejamento, financiamento e monitoramento; 2) comunicação de risco, envolvimento da comunidade e gestão infodêmica; 3) vigilância, investigação epidemiológica, rastreamento de contatos e ajuste de medidas sociais e de saúde pública; 4) pontos de entrada, viagens e transportes internacionais, reuniões em massa e movimento populacional; 5) laboratórios e diagnósticos; 6) prevenção e controle de infecção e proteção da força de trabalho de saúde; 7) manejo de casos, operações clínicas e terapêuticas; 8) suporte operacional e logístico e cadeia de suprimentos; 9) fortalecimento de sistemas e serviços essenciais de saúde; e 10) vacinação.
De acordo com o Índice da Segurança Sanitária Global (GHS, na sigla em inglês), antes da pandemia, os países do mundo não estavam suficientemente preparados para uma pandemia da magnitude da COVID-19 (). O índice mede seis categorias: 1) prevenção; 2) detecção e notificação; 3) resposta rápida; 4) sistema de saúde; 5) compromissos para melhorar a capacidade nacional, o financiamento e as normas mundiais; e 6) ambiente de risco. O valor médio do índice para o mundo como um todo foi 38,9 em uma escala de 0 a 100, e para a Região das Américas, 42,7. A Figura 11 mostra o valor do índice para os países da Região nele incluídos.
Figura 11. Índice Mundial de Segurança Sanitária e mortalidade na Região das Américas, por país, 2021
Obs.: GHS: Índice da Segurança Sanitária Global.
Fontes: 1 Bell JA, Nuzzo JB. Global Health Security Index: Advancing Collective Action and Accountability Amid Global Crisis, 2021. Washington, DC: NTI; 2021. Disponível em: https://www.ghsindex.org/wp-content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf.
2 Ritchie H, Mathieu E, Rodés-Guirao L, Appel C, Giattino C, Ortiz-Ospina E, et al. Coronavirus Pandemic (COVID-19). [s.l.]: OurWorldInData.org; 2020. Disponível em: https://ourworldindata.org/coronavirus.
Relacionar o GHS com a mortalidade por COVID-19 (Figura 11) mostra que a América do Sul tinha um nível médio de preparação e capacidade de resposta – 44,4. Entretanto, um país desta sub-região apresentou a mortalidade mais elevada da Região, o que sugere diferenças entre o que foi planejado e o que foi efetivamente realizado.
Inicialmente, a maioria dos países adotou estratégias semelhantes: foi declarado estado de emergência ou equivalente, grupos técnicos multissetoriais foram formados em vários países e as agências de saúde foram fortalecidas e expandidas (). Em geral, a autoridade sanitária nacional assumiu a responsabilidade primária pela concepção e implementação de ações para conter a pandemia (,).
A maioria dos governos da região decretou a suspensão das atividades não essenciais, alguns parcialmente e outras em todo o território, numa tentativa de conter a propagação do vírus. Em vários casos, as fronteiras aéreas, marítimas ou terrestres foram fechadas, diferindo apenas no momento de sua reabertura, que ocorreu mais rápido em países com economias baseadas no turismo (,). Escolas, universidades, locais de venda de alimentos e locais de trabalho também foram fechados para assegurar o distanciamento social; o uso obrigatório ou voluntário (dependendo do país) de máscaras em locais públicos e fechados foi implementado; e foram estabelecidas restrições aos horários de circulação viária ().
Outra medida recomendada pelas autoridades dos governos foi exigir testes de COVID-19 negativos para entrar nos países por ar, terra e mar, como foi o caso no Canadá, Chile, Estados Unidos, Nicarágua e Panamá, além de estabelecer uma quarentena obrigatória por um certo período de tempo ao entrar, na Colômbia, Cuba, Equador e Honduras (,).
Testes para diagnóstico
Os testes de reação em cadeia da polimerase em tempo real (em inglês, PCR) são a base do diagnóstico de doenças infecciosas, e a COVID-19 não é exceção. Porém, uma preocupação inicial era que os casos não podiam ser detectados em amostras de swab de via aérea, pois a sensibilidade do teste era de 60-70%; depois, foi demonstrado que esta sensibilidade depende do tempo desde a infecção e do local de obtenção da amostra (5-7 dias após a infecção e swab de nasofaringe).
Considerando a grande importância e necessidade de testes diagnósticos em toda a Região, em seu papel de prestadora de apoio técnico aos países durante a emergência de COVID-19, a OPAS desenvolveu uma metodologia para estabelecer um processo acelerado de avaliação técnica para testes diagnósticos e apoiar a aquisição destes. A avaliação incluiu, entre outros aspectos, uma revisão da conformidade regulatória do produto e de sua conformidade com os requisitos técnicos e normas estabelecidos.
Uma correlação entre o número diário de testes realizados e o número de novos casos confirmados por milhão de habitantes foi encontrada em países da Ásia e das Américas (Figura 12) (a positividade é mostrada nas linhas diagonais). Como pode ser visto na figura, os países das Américas em geral realizaram menos testes por milhão de habitantes do que os países da Ásia, com percentuais maiores de casos positivos, sugerindo que foram realizados menos testes nas Américas do que o necessário para monitorar e conter a pandemia, o que implicaria uma subestimação dos casos diários.
Também sugere que uma estratégia eficaz para conter a pandemia foi a de aplicar testes em associação a uma rigorosa estratégia de monitoramento, como demonstra a experiência de alguns países asiáticos (quadrante superior esquerdo na Figura 12), como a Região Administrativa Especial de Hong Kong (China) e a República da Coreia.
Figura 12. Testes diários por milhão de habitantes e novos casos confirmados diariamente por milhão de habitantes, países selecionados nas Américas e na Ásia, até 6 de maio de 2020
Fonte: Ritchie H, Mathieu E, Rodés-Guirao L, Appel C, Giattino C, Ortiz-Ospina E, et al. Coronavirus (COVID-19) Testing. [s.l.]: OurWorldInData.org; 2020. Disponível em: https://ourworldindata.org/coronavirus-testing.
Equipamentos de proteção individual
Os EPIs têm sido essenciais desde o início da pandemia, para a proteção tanto da população em geral quanto dos trabalhadores da saúde. A escassez de EPI foi uma das primeiras consequências da pandemia. À medida que os países declaravam emergências de saúde em resposta à COVID-19, o aumento inesperado, síncrono e acelerado da demanda por alguns dispositivos médicos levou à escassez e a aumentos significativos de preços quase imediatamente. Este fenômeno afetou particularmente as máscaras, e levou as autoridades e os trabalhadores da saúde a explorar alternativas de uso e manuseio para proteger os trabalhadores da saúde contra a infecção pelo SARS-CoV-2.
A OPAS recomendou que as autoridades regulatórias agilizem seus processos de revisão em situações de emergência e estabeleçam procedimentos para utilizar as decisões de outras autoridades (reliance regulatório) e realizar simples reconhecimento, em vez de revisões completas ou abreviadas que precisariam ser realizadas por pessoal treinado. O uso desses procedimentos reconhece a avaliação baseada no risco feita por uma autoridade de confiança ou de referência para determinado produto em situação de emergência. Os países que adotaram estas medidas aceleraram significativamente seus processos de aquisição para responder à pandemia.
Equipamentos biomédicos
Os equipamentos ou dispositivos biomédicos desempenharam um papel fundamental em todas as fases da pandemia. Entre os mais comumente usados estão os equipamentos de terapia ventilatória e monitoramento de sinais vitais, incluindo ventiladores pulmonares, concentradores de oxigênio, cânulas nasais de alto fluxo, dispositivos com dois níveis de pressão positiva (bilevel) e pressão positiva contínua, oxímetros de pulso, termômetros e monitores multiparâmetro. Infelizmente, o acesso aos equipamentos biomédicos também foi afetado pela emergência mundial. A alta demanda por equipamentos e a ruptura das cadeias de suprimento provocaram escassez na maioria dos países da região. A OPAS apoiou a criação de um subgrupo de trabalho regional com o objetivo de facilitar o intercâmbio de experiências e boas práticas.
Além disso, as autoridades regulatórias enfrentaram vários desafios durante a pandemia, tais como a escassez de produtos já registrados ou a presença de novos produtos não registrados, pois era obrigatório assegurar que os dispositivos atendessem as especificações técnicas mínimas para fornecer um atendimento seguro aos pacientes, bem como verificar sua conformidade com as normas nacionais e internacionais. Outra dificuldade foi a presença de dispositivos médicos não padronizados, falsificados ou não registrados no mercado, bem como deficiências nos sistemas de garantia de qualidade nos casos em que os fabricantes ampliaram suas linhas de produção – ou o desenvolvimento de novos dispositivos médicos como resultado de iniciativas empreendedoras.
Tratamentos farmacológicos
Em muitos países da região, os sistemas regulatórios nacionais não estavam preparados para responder à emergência de saúde pública resultante da pandemia. Em tais situações, a qualidade, segurança e eficácia dos testes diagnósticos, vacinas e tratamentos precisam ser avaliados, e seu uso, aprovado. O processo de avaliação regulatória precisa ser acelerado, pois os países que recebem estes produtos são responsáveis pela segurança de seus cidadãos e são obrigados a tomar decisões rapidamente.
A experiência contínua da pandemia colocou em evidência algumas boas práticas e medidas eficientes possíveis para a ação regulatória durante a emergência, embora a COVID-19 não tenha precedentes em termos de sua abrangência e da duração da ameaça. Algumas dessas medidas incluem: 1) publicação de listas de produtos necessários para tratar a COVID-19; 2) procedimentos de avaliação e aprovação com mecanismos flexíveis, incluindo a aplicação de autorizações de uso emergencial, autorizações de uso compassivo e prorrogação dos prazos de renovação e validade das autorizações, certificados e licenças para produtos ou estabelecimentos, importadores e distribuidores; e 3) priorização de processos de importação, entre outros.
Diante do uso inapropriado e não baseado em evidências de vários medicamentos para o tratamento da COVID-19, o uso racional de medicamentos, EPIs e outras tecnologias de saúde foi promovido em vários países da Região, inclusive no nível institucional público, por meio de diferentes estratégias com base científica.
O desenvolvimento de fármacos para o tratamento da COVID-19 utilizou pelo menos dois mecanismos: o reposicionamento de fármacos já existentes para identificar efeitos em potencial e a pesquisa de novos medicamentos. Os primeiros medicamentos que se mostraram eficazes foram os corticoides sistêmicos (especificamente dexametasona), no grupo de pacientes com doença grave e gravíssima. Nesses casos, eles proporcionam uma redução relativa da mortalidade de 21% no primeiro momento (). Os corticoides foram seguidos em julho de 2021 pelos bloqueadores de receptores de interleucina-6 (tocilizumabe ou sarilumabe), que demonstraram estar associados a melhorias significativas na mortalidade, ventilação mecânica e duração da internação hospitalar em pacientes com COVID-19 graves ou críticos ().
Mais recentemente, em setembro de 2022, foram emitidas e atualizadas recomendações sobre o uso de anticorpos monoclonais e antivirais em grupos específicos da população. Atualmente, a OMS e a OPAS recomendam o uso de corticoides, tocilizumabe e baricitinibe em pacientes graves ou críticos, e do remdesivir em pacientes graves (,,). Em pacientes não graves, preconiza-se o uso de nirmatrelvir/ritonavir (recomendação forte), molnupiravir e remdesivir (recomendações condicionais), especialmente naqueles com alto risco de complicações (adultos não vacinados, pessoas idosas e pessoas com comorbidades, como imunossupressão). As recomendações acerca do uso de anticorpos monoclonais – como a associação casivirimabe/indevimabe e o sotrovimabe – foram modificadas (recomendação contra seu uso) devido à sua ineficácia contra a variante ômicron (,).
A experiência com surtos de outros coronavírus sugere que os efeitos da pandemia no suprimento de sangue serão significativos, devido à redução das doações (). Em uma pesquisa realizada nos países da Região em 2020 () e de acordo com o relatório preliminar de 2022 sobre suprimento de sangue, os países com melhores níveis de governança (administração, coordenação, organização de serviços) têm uma proporção maior de doação voluntária, sistemas de sangue mais eficientes, modelos menos fragmentados de coleta e processamento e sistemas adequados de informação sobre doação, e, portanto, sofreram menos impacto no abastecimento de sangue durante uma pandemia.
Vacinação
Em dezembro de 2020, a vacinação contra a COVID-19 teve início no Canadá, Estados Unidos e quatro países da América Latina (Argentina, Chile, Costa Rica e México). Nos demais países, a vacinação começou no primeiro trimestre de 2021. A cobertura vacinal contra a COVID-19 na região reduziu as taxas de mortalidade por esta doença (,).
O processo de vacinação tem ocorrido em diferentes velocidades na Região. A demanda dos países por acesso rápido a uma oferta limitada de vacinas afetou o acesso equitativo em 2021. A heterogeneidade no processo de vacinação foi inicialmente determinada por uma assimetria no acesso às vacinas resultante da produção e das compras antecipadas pelos países de alta renda, bem como por restrições do lado da oferta – um relativo desabastecimento inicial – que não permitiram que os requisitos acordados fossem cumpridos. A OPAS, com suas quatro décadas de experiência em fornecimento de vacinas para a Região, apoiou os Estados Membros por meio do Fundo Rotativo de Acesso a Vacinas para expandir o acesso equitativo às vacinas contra a COVID-19 na América Latina e no Caribe.
Embora a América Latina e o Caribe tenham melhorado sua posição relativa em termos de aquisição antecipada de vacinas, ainda há assimetria no acesso às vacinas, tanto em termos de compra quanto de distribuição. Assim, em 2 de setembro de 2022, 69,4% da população dos países da Região contava com esquema vacinal completo contra a COVID-19; 17 países haviam atingido a meta de 70% de cobertura vacinal, enquanto 41 ultrapassavam 40% de cobertura. Dez países ainda estavam com cobertura inferior a 40%, e um, abaixo de 10% (figura 13).
Figura 13. Cobertura vacinal contra a COVID-19 com esquema vacinal completo na Região das Américas, em %, até 10 de setembro de 2022
Obs.: Semana epidemiológica 36. Indicador de esquema vacinal completo por 100 pessoas. Considera-se a última dose do esquema primário de acordo com o cronograma estabelecido pelo país (dose única, segunda dose ou terceira dose, conforme o caso).
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Vacunación contra la COVID-19 en la Región de las Américas. Washington (DC): OPAS; 2022. Disponível em: https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp.
Seguindo as recomendações do Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização da OMS em 21 de janeiro de 2022, 50 dos 51 países e territórios da Região ofereceram pelo menos uma dose de reforço para manter níveis elevados de proteção e prevenir casos de COVID-19 grave e mortes entre a população em geral. Até maio de 2022, 50 dos 51 países e territórios da Região (exceto Haiti) haviam oferecido vacinas contra a COVID-19 a jovens menores de 18 anos, apesar do fato de que a população infantil tem o menor risco de casos graves e morte. Além disso, muitos países não alcançaram índices elevados de vacinação entre as populações mais vulneráveis, tais como os idosos e os profissionais da saúde.
Figura 14. Esquema vacinal completo contra a COVID-19 na Região das Américas, por sub-região, em porcentagem
Obs.: Abrange da semana epidemiológica 3 de 2021 à semana epidemiológica 22 de 2022.
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Vacunación contra la COVID-19 en la Región de las Américas. Washington (DC): OPAS; 2022. Disponível em: https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp.
Até 14 de setembro de 2022, do total de doses de vacinas entregues pelo Mecanismo COVAX na América Latina e no Caribe (153.962.670), 73% haviam sido facilitadas pelo Fundo Rotativo, enquanto as 27% restantes foram negociadas pelos países diretamente com os fornecedores. Trinta e dois por cento foram doadas por países de outras regiões ou financiadas através do Mecanismo COVAX, e 68% foram autofinanciadas. Os principais doadores são os Estados Unidos e a Espanha; na sub-região do Caribe não latino, destaca-se o Canadá. Os outros países doadores são Alemanha, Áustria, Dinamarca, Eslováquia, França, Islândia, Japão, Mônaco, Noruega, Portugal, Suécia e Suíça. As sub-regiões que mais se beneficiaram relativamente das doações são os países caribenhos, a América Central e a zona andina ().
Embora as vacinas sejam um fator-chave de proteção contra a COVID-19, sua administração tem suscitado ceticismo em alguns indivíduos e populações. Na Região, a taxa de aceitação vacinal é superior a 65% na maioria dos países (). Os fatores que determinam o grau de aceitação incluem, em primeiro lugar, a disponibilidade de informações sobre a efetividade da vacina, sua segurança, eficácia e efeitos adversos; a rejeição das vacinas depende da quantidade de informações não confiáveis divulgadas e de fake news. Um estudo realizado entre 15 de janeiro e 1 de fevereiro de 2021 em adultos (maiores de 18 anos) de 20 países da região mostrou uma taxa média de aceitação de vacinas de 80%, sendo que 81,2% dos entrevistados externaram medo de possíveis efeitos adversos.
Um desafio enfrentado pela comunidade global é o surgimento de novas variantes do coronavírus que podem ser menos suscetíveis à resposta imune induzida pela vacina, bem como a diminuição ao longo do tempo da imunidade conferida pelas vacinas contra a COVID-19 autorizadas ou aprovadas pela OMS. Neste contexto, foi identificada a necessidade de doses de reforço para manter altos níveis de proteção e prevenir, tanto casos graves de COVID-19, quanto mortes.