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Respuesta a la pandemia de COVID-19

Patient with COVID-19 is rushed into a Critical Care Unit

Desde el comienzo de la pandemia, la OPS activó distintos mecanismos de respuesta a todos sus niveles, con el objetivo de apoyar a los países y territorios de la Región a abordar y mitigar el impacto de la pandemia de COVID-19. Por medio del equipo regional de apoyo a la gestión de incidentes creado en enero del 2020, la OPS ha brindado una respuesta de emergencia directa a los ministerios de salud y otras autoridades nacionales ().

La cooperación técnica de la Oficina se llevó a cabo en el marco de los diez pilares de la estrategia de la OPS para responder a la pandemia, que está en estrecha consonancia con el Plan estratégico de preparación y respuesta frente a la COVID-19 de la OMS (,). Los pilares son 1) coordinación, planificación, financiamiento y seguimiento; 2) comunicación de riesgos, participación de la comunidad y manejo de la infodemia; 3) vigilancia, investigación epidemiológica, rastreo de contactos y ajuste de las medidas sociales y de salud pública; 4) puntos de entrada, viajes internacionales y transporte, eventos multitudinarios y desplazamiento poblacional; 5) laboratorios y medios de diagnóstico; 6) prevención y control de infecciones y protección del personal de salud; 7) manejo de casos, operaciones clínicas y tratamientos; 8) apoyo operativo, aspectos logísticos y cadena de suministro; 9) fortalecimiento de los servicios y sistemas de salud esenciales, y 10) vacunación.

De acuerdo con el Índice Mundial de Seguridad Sanitaria (GHS, por su sigla en inglés), antes de la pandemia, los países del mundo no estaban suficientemente preparados para asumir una pandemia de la magnitud de la COVID-19 (). El índice mide seis categorías: 1) prevención; 2) detección y notificación; 3) respuesta rápida; 4) sistema de salud; 5) compromisos para mejorar la capacidad nacional, la financiación y las normas mundiales; 6) entorno de riesgo. El valor promedio del índice en el mundo fue de 38,9, en una escala de 0 a 100, y para la Región de las Américas, de 42,7. En la figura 11 se presenta el valor del índice para los países de la Región incluidos en este.

Figura 11. Índice Mundial de Seguridad Sanitaria y mortalidad en la Región de las Américas, por país, 2021

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Nota: GHS: Índice Mundial de Seguridad Sanitaria.
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Al relacionar el GHS con la mortalidad por COVID-19 (figura 11), se observa que América del Sur tuvo un nivel medio de preparación y de capacidad de respuesta de 44,4; sin embargo, en un país de esta subregión la mortalidad fue la más alta de la Región, lo que sugiere diferencias entre lo que se planeó y lo que se llevó a cabo.

Al principio, la mayoría de los países adoptó estrategias similares: se decretó emergencia nacional o declaratoria equivalente, se formaron grupos técnicos multisectoriales en varios países y se fortalecieron y ampliaron sus organismos de salud (). En general, la autoridad sanitaria nacional asumió la responsabilidad principal para el diseño e implementación de las acciones destinadas a contener la pandemia (,).

La mayoría de los gobiernos de la Región decretaron la suspensión de las actividades no esenciales, algunos de forma parcial y otros en todo el territorio, para intentar contener la dispersión del virus en los países. En varios casos se cerraron las fronteras aéreas, marítimas o terrestres, discrepando solo en el tiempo de su reapertura, que fue más rápida en países con economías basadas en el turismo (,). También se establecieron cierres de escuelas, universidades, lugares de expendio de comida y de trabajo para garantizar el distanciamiento social; se implementó el uso obligatorio o voluntario (dependiendo del país) de mascarillas en lugares públicos y cerrados y se establecieron restricciones en los horarios de circulación ().

Otra medida recomendada por las autoridades gubernamentales fue la solicitud de pruebas negativas de la COVID-19 para ingresar en los países tanto por vía aérea, terrestre como marítima, como ocurrió en Canadá, Chile, Estados Unidos, Nicaragua y Panamá, además de establecerse una cuarentena obligatoria por un cierto tiempo al entrar a Colombia, Cuba, Ecuador y Honduras (,).

Pruebas de detección

Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real son la piedra angular del diagnóstico de las enfermedades infecciosas y, en el caso de la COVID-19, no ha sido una excepción. Sin embargo, una de las preocupaciones iniciales fue que los casos no pudieran detectarse en las muestras de hisopos de la vía respiratoria, pues el nivel de sensibilidad de la prueba se encontraba en un intervalo de 60%-70%; más adelante se demostró que esta sensibilidad era mayor en función del tiempo transcurrido desde el contagio y de la calidad de la toma de la muestra (5 a 7 días del contagio y toma en nasofaringe).

Considerando la gran importancia y necesidad de pruebas diagnósticas en toda la Región, en su función de apoyo técnico a los países durante la emergencia de la COVID-19, la OPS desarrolló una metodología para establecer un proceso de evaluación técnica rápida para pruebas diagnósticas y apoyar su adquisición. La evaluación incluía, entre otros aspectos, la revisión de la conformidad regulatoria del producto y su cumplimiento con requisitos técnicos y normas establecidas.

Se constató la relación entre el número diario de pruebas realizadas y el número de nuevos casos confirmados por millón de habitantes para países de Asia y América (figura 12) (se muestra la positividad en las líneas diagonales). Como se puede observar en la figura, en lo general los países de las Américas realizaron un número menor de pruebas por millón de habitantes que los países de Asia, con porcentajes de casos positivos mayores, lo que sugiere que las pruebas realizadas en las Américas fueron menos de las necesarias para el seguimiento y contención de la pandemia, lo que implicaría una subestimación de los casos diarios.

Asimismo, se sugiere que una estrategia eficaz para contener la pandemia fue aplicar las pruebas asociadas a una estrategia rigurosa de seguimiento, como puede observarse a partir de la experiencia de algunos países asiáticos (cuadrante arriba a la izquierda en la figura 12), como la Región Administrativa Especial de Hong Kong (China) y la República de Corea.

Figura 12. Pruebas diarias por millón de personas y nuevos casos diarios confirmados por millón de habitantes, países seleccionados de las Américas y Asia, al 6 de mayo del 2020

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Fuente: Ritchie H, Mathieu E, Rodés-Guirao L, Appel C, Giattino C, Ortiz-Ospina E, et al. Coronavirus (COVID-19) Testing. [sin lugar]: OurWorldInData.org; 2020. Disponible en: https://ourworldindata.org/coronavirus-testing.

Equipos de protección personal

Los EPP han sido esenciales desde el inicio de la pandemia para la protección tanto de la población general como del personal de salud. La escasez de EPP fue una de las primeras consecuencias de la pandemia. A medida que los países declaraban la emergencia sanitaria por la COVID-19, el aumento inesperado, sincrónico y acelerado en la demanda de algunos dispositivos médicos llevó a situaciones de desabastecimiento y a incrementos importantes de sus precios de forma casi inmediata. Este fenómeno afectó en particular a las mascarillas y llevó a las autoridades y al personal de salud a explorar alternativas de uso y manejo para proteger del contagio por el virus SARS-CoV-2 al personal de salud.

La OPS recomendó a las autoridades regulatorias que agilizaran sus revisiones en situaciones de emergencia y que establecieran procedimientos de utilización de las decisiones de otras autoridades regulatorias y de reconocimiento, en lugar de realizar revisiones completas o abreviadas que debería realizar personal capacitado. El uso de estos procedimientos reconoce la evaluación basada en el riesgo realizada por una autoridad de confianza o referencia para un producto determinado en una situación de emergencia. Los países que adoptaron estas medidas agilizaron significativamente sus procesos de adquisición de insumos para dar respuesta a la pandemia.

Equipos biomédicos

Los equipos biomédicos cumplieron un papel fundamental en cada una de las fases de la pandemia. Entre los más utilizados destacan los equipos de terapia ventilatoria y el monitoreo de signos, entre los que destacan el ventilador pulmonar, el concentrador de oxígeno, la cánula nasal de alto flujo, los dispositivos de presión positiva de dos niveles y dispositivos de presión positiva continua, los pulsioxímetros, los termómetros y los monitores de signos vitales.

Desafortunadamente, el acceso a los equipos biomédicos también resultó afectado por la emergencia mundial. La alta demanda de equipos y la interrupción de las cadenas de distribución provocó escasez en la mayoría de los países de la Región. La OPS apoyó la creación de un subgrupo de trabajo regional con el objetivo de propiciar el intercambio de experiencias y buenas prácticas.

Además, las autoridades regulatorias enfrentaron varios desafíos durante la pandemia, como la escasez de productos con registro o la presencia de nuevos productos sin registro, ya que era obligatorio asegurar que los dispositivos cumplieran con las especificaciones técnicas mínimas para prestar una atención segura a los pacientes, así como comprobar su conformidad con las normas nacionales e internacionales. Otra dificultad fue la presencia en los mercados de dispositivos médicos subestándar, falsificados o no registrados, y las deficiencias en los sistemas de gestión de la calidad en los casos en que los fabricantes aumentaron sus líneas de producción, o el desarrollo de otros dispositivos médicos resultado de iniciativas de emprendimiento empresarial.

Tratamientos farmacológicos

En múltiples países de la Región, los sistemas regulatorios nacionales no estaban preparados para responder a la emergencia de salud pública consecuencia de la pandemia. En este tipo de situaciones, es necesario evaluar la calidad, la seguridad y la eficacia de pruebas diagnósticas, vacunas y tratamientos, y aprobar su utilización. El proceso de evaluación regulatoria debe acelerarse, dado que los países que reciben estos productos son responsables de la seguridad de sus ciudadanos y están obligados a tomar decisiones rápidas.

La experiencia en curso de la pandemia puso de manifiesto algunas de las mejores prácticas y medidas eficientes posibles de la acción regulatoria durante la emergencia, pese a que la COVID-19 es inédita en cuanto a su generalización y a la duración de la amenaza. Algunas de estas medidas incluyen: 1) publicación de las listas de productos necesarios para hacer frente a la COVID-19; 2) procedimientos de evaluación y aprobación, con mecanismos flexibles que incluyan la aplicación de las autorizaciones de uso de emergencia y las autorizaciones de uso compasivo y prolongación de las renovaciones y la validez de las autorizaciones, los certificados y las licencias de los productos o establecimientos, los importadores y los distribuidores, y 3) la priorización de los procesos de importación, entre otros.

Frente al uso inapropiado y no fundamentado en la evidencia de medicamentos para el tratamiento de la COVID-19, en varios países de la Región, incluso a nivel institucional público, se fomentó el uso racional de los fármacos, los EPP y de otras tecnologías sanitarias mediante diferentes estrategias científicamente fundamentadas.

El desarrollo de medicamentos para el tratamiento de la COVID-19 ha utilizado al menos dos mecanismos: la reutilización de fármacos para identificar efectos potenciales y la investigación de frontera para nuevos medicamentos. Los primeros medicamentos que demostraron ser eficaces fueron los corticosteroides sistémicos (dexametasona) en el grupo de pacientes con enfermedad grave y crítica. En estos casos, proporcionan una reducción relativa de la mortalidad de 21% en un primer momento (). En julio del 2021 le siguieron los bloqueadores de los receptores de interleucina-6 (tocilizumab o sarilumab) en pacientes con COVID-19 grave o crítica, grupos en los que mostraron mejoras significativas en la mortalidad, la ventilación mecánica y la duración de las hospitalizaciones ().

Más recientemente, en septiembre del 2022, se emitieron y actualizaron recomendaciones para grupos de población específicos sobre el uso de anticuerpos monoclonales y antivirales. Actualmente, la OMS y la OPS recomiendan el uso de corticosteroides, tocilizumab y baricitinib en pacientes graves o críticos y de remdesivir en pacientes graves (,,). En pacientes no graves, proponen el uso de nirmatrelvir combinado con ritonavir (recomendación fuerte), molnupiravir y remdesivir (recomendaciones condicionales), en especial en los que presentan un riesgo elevado de complicaciones (personas adultas no vacunadas, personas mayores y personas con comorbilidades como la inmunosupresión). Las recomendaciones sobre el uso de anticuerpos monoclonales —como el casirivimab combinado con el imdevimab y el sotrovimab— fueron modificadas (recomendación en contra de su uso) debido a su ineficacia frente a la variante ómicron (,).

La experiencia con brotes de otros coronavirus sugiere que los efectos de la pandemia en los suministros de sangre serán significativos, debido a la reducción de las donaciones (). En una encuesta realizada en los países de la Región en el 2020 () y según el informe preliminar del 2022 sobre suministro de sangre, se constata que los países con mejores niveles de gobernanza (rectoría, coordinación, organización de servicios) cuentan con una mayor proporción de donación voluntaria, mayor eficiencia de sus sistemas de sangre, con modelos de recolección y procesamiento menos atomizados y con sistemas de información de donación adecuados; por tanto, sufrieron un menor impacto en el abastecimiento de sangre durante la pandemia.

Vacunación

En diciembre del 2020 se inició la vacunación contra la COVID-19 en Canadá, Estados Unidos y cuatro países de América Latina (Argentina, Chile, Costa Rica y México). En los demás países, la vacunación comenzó durante el primer trimestre del 2021. Las coberturas de vacunación contra la COVID-19 en la Región han permitido reducir las tasas de mortalidad por la enfermedad (,).

El proceso de vacunación se ha dado a velocidades diferentes en la Región. La demanda de los países de acceder rápidamente a una oferta limitada de vacunas afectó el acceso equitativo en el 2021. La heterogeneidad en el proceso de vacunación estuvo determinada, en un inicio, por una asimetría en el acceso a las vacunas que resultó de la producción y las compras anticipadas por parte de los países de altos ingresos, así como por restricciones por el lado de la oferta —relativo desabastecimiento inicial— que no permitió cumplir con los requerimientos acordados. La OPS, con sus cuatro décadas de experiencia en el suministro de vacunas a la Región, apoyó a los Estados Miembros a través del Fondo Rotatorio para el Acceso a las Vacunas con el fin de ampliar el acceso equitativo a vacunas de COVID-19 en América Latina y el Caribe.

A pesar de que América Latina y el Caribe ha mejorado su posición relativa en cuanto a la adquisición anticipada de vacunas, sigue existiendo asimetría en el acceso a ellas, tanto respecto a su compra como a su distribución. Así, al 2 de septiembre del 2022, 69,4% de la población de los países de la Región había completado su esquema de vacunación contra la COVID-19, 17 países habían alcanzado la meta de 70% de cobertura de vacunación, mientras que 41 superaban 40% de cobertura. Diez países se encontraban aún por debajo de 40%, y uno, por debajo de 10% (figura 13).

Figura 13. Cobertura del esquema completo de vacunación contra la COVID-19, Región de las Américas, en porcentaje, al 10 de septiembre del 2022

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Nota: Semana epidemiológica 36. Indicador de esquemas completos por 100 personas. Se considera la última dosis del esquema primario de acuerdo con el esquema establecido por el país (dosis única, segunda dosis o tercera dosis, según corresponda).
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Vacunación contra la COVID-19 en la Región de las Américas. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp.

Siguiendo las recomendaciones del Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización, del 21 de enero del 2022, 50 de los 51 países y territorios de la Región ofrecieron al menos una dosis de refuerzo para mantener altos niveles de protección y prevenir los casos de COVID-19 grave y la muerte entre la población general. En mayo del 2022, 50 de 51 países y territorios de la Región (excepto Haití) habían ofrecido vacunas contra la COVID-19 a jóvenes menores de 18 años, a pesar de que la población infantil tiene los riesgos más bajos de enfrentar casos graves y la muerte. Asimismo, muchos países no han alcanzado altas tasas de vacunación entre los grupos de población en situaciones de mayor vulnerabilidad, como los adultos mayores y el personal de salud.

Figura 14. Esquema completo de vacunación contra la COVID-19 en la Región de las Américas, por subregión, en porcentaje

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Nota: Abarca de la semana epidemiológica 3 del 2021 a la semana epidemiológica 22 del 2022.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Vacunación contra la COVID-19 en la Región de las Américas. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp.

Al 14 de septiembre del 2022, del total de las entregas de vacunas del Mecanismo COVAX recibidas en América Latina y el Caribe (153 962 670), 73% fueron facilitadas por el Fondo rotatorio para el acceso a las vacunas, mientras que el restante 27% fue gestionado por los países directamente con los proveedores. Treinta y dos por ciento lo donaron países de otras regiones o se financiaron mediante el Mecanismo COVAX para el Acceso Mundial a las Vacunas contra la COVID-19 y 68% fue autofinanciado. Los donantes principales son Estados Unidos y España; en la subregión del Caribe no latino, destaca Canadá. Los otros países donantes son Alemania, Austria, Dinamarca, Eslovaquia, Francia, Islandia, Japón, Mónaco, Noruega, Portugal, Suecia y Suiza. Las subregiones relativamente más beneficiadas de las donaciones son los países del Caribe, Centroamérica y la zona andina ().

Pese a que la vacunación es un factor protector clave contra la COVID-19, su administración ha despertado el escepticismo en algunas personas y poblaciones. En la Región, la tasa de aceptación de la vacuna es, en la mayor parte de los países, superior a 65% (). Entre los factores que determinan el grado de aceptación destaca, en primer lugar, disponer de información sobre la efectividad de la vacuna, su seguridad, eficacia y efectos adversos; el rechazo de la vacunación depende de la cantidad de información no confiable difundida y de las noticias falsas. Un estudio realizado entre el 15 de enero y el 1 de febrero del 2021, que incluyó a adultos mayores de 18 años de 20 países de la Región, mostró una tasa de aceptación promedio de la vacuna de 80% y 81,2% de las personas entrevistadas manifestó temor a los posibles efectos adversos.

Un desafío al que se enfrenta la comunidad mundial es la aparición de nuevas variantes del coronavirus que podrían ser menos susceptibles a la respuesta inmunitaria inducida por la vacuna y la disminución de la inmunidad en el tiempo por las vacunas contra la COVID-19 autorizadas o aprobadas por la OMS. Dado este panorama, se ha señalado la necesidad de administrar dosis de refuerzo para mantener unos niveles de protección altos y prevenir tanto los casos de COVID-19 grave como las muertes.

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