Capítulo 5. A conquista da eliminação

Impacto da Iniciativa de Eliminação de Doenças

Embora a Região das Américas tenha alcançado marcos extraordinários na eliminação de doenças nas últimas décadas, os desafios persistem, principalmente devido aos retrocessos causados pela COVID‑19. A Região pode aproveitar os sucessos anteriores utilizando os instrumentos e estratégias disponíveis, incluindo programas de vacinação universal, testes rápidos, testes no ponto de atendimento e pacotes de serviços integrados, como a iniciativa ETMI Plus de eliminação da transmissão materno-infantil. Atingir as metas de eliminação requer a implementação do tratamento em massa de doenças infecciosas negligenciadas, ações integradas para reduzir a morbidade e a incapacidade e soluções inovadoras para doenças transmitidas por vetores. Tecnologias avançadas, como sistemas portáteis de raios X com inteligência artificial, telemedicina e plataformas de vigilância e diagnóstico que incluam diversas doenças, podem aumentar a eficiência dos recursos e melhorar os serviços integrados. A Iniciativa de Eliminação de Doenças ajuda a gerar sinergias entre esses recursos e estratégias para todos os programas de doenças, propiciando a colaboração em nível local e nacional para obter maior impacto no combate às doenças transmissíveis.

O investimento na eliminação de doenças aumenta o bem-estar de indivíduos, comunidades, nações e economias. As intervenções para combater as doenças infecciosas negligenciadas são altamente custo-efetivas, gerando um benefício líquido de cerca de US$ 25 para cada US$ 1 investido, o que resulta em uma taxa de retorno anualizada de 30% (1). O benefício socioeconômico mundial da eliminação de doenças como a hanseníase, a leishmaniose e a doença de Chagas foi estimado em US$ 16,6 bilhões entre 2021 e 2030, com uma redução adicional de US$ 10,4 bilhões em desembolsos diretos (2). Os retornos estimados para cada US$ 1 investido no diagnóstico e no tratamento da tuberculose variam de US$ 30 a US$ 115, e o combate à epidemia de HIV poderia evitar US$ 24 bilhões em custos de tratamento do HIV até 2030 e gerar um retorno de 15 vezes o valor investido pelos países (3, 4). Cada dólar investido em vacinação gera um retorno sobre o investimento de US$ 26,35 (5).

A Iniciativa de Eliminação de Doenças é um apelo urgente à ação para que os países lutem contra as doenças transmissíveis que mais afetam suas populações. Aproveitar a experiência regional, promover o trabalho de promoção da causa e comunicação nos mais altos níveis e criar parcerias robustas, inclusive com colaborações público-privadas e o envolvimento das comunidades, podem causar um grande impacto. A colaboração transfronteiriça é um caminho vital para enfrentar desafios compartilhados, construir alianças estratégicas com doadores, integrar esforços de eliminação na atenção primária à saúde e aumentar a sinergia entre vários programas. A utilização de instrumentos e estratégias comprovadas será crucial para alcançar e manter as metas de eliminação. Agora é o momento de unir esforços para lutar contra as doenças transmissíveis.

Principais desafios

A OPAS e os Estados Membros identificaram desafios que precisam ser enfrentados para maximizar o potencial da iniciativa. Esses desafios são apresentados a seguir.

Limitações de financiamento e recursos

O financiamento da atenção à saúde já é escasso e, no contexto das doenças não transmissíveis, da mudança do clima e de outras necessidades emergentes de saúde, os orçamentos para doenças transmissíveis geralmente são insuficientes. Outro desafio tem sido a implementação da Iniciativa de Eliminação de Doenças dentro de sistemas de saúde que são organizados em torno de doenças específicas, com orçamentos de programas separados para cada doença. O financiamento fragmentado e isolado reduz a eficiência ao causar duplicação de esforços, coordenação deficiente, encargos administrativos, cuidado fragmentado aos pacientes e flexibilidade reduzida na resposta às mudanças nas necessidades de saúde. Essa abordagem prejudica a capacidade do sistema de oferecer atenção integral e custo-efetiva e de responder a desafios de saúde pública.

Iniquidades em saúde

A distribuição desigual de recursos da atenção à saúde permite que as doenças persistam em comunidades desassistidas, criando reservatórios que minam o progresso. O acesso limitado aos serviços de saúde reduz a efetividade das intervenções de prevenção e tratamento entre os grupos marginalizados, além de atrasar a detecção e a resposta a surtos. O estigma e a discriminação também podem impedir que as pessoas busquem testes e tratamento. Essas disparidades resultam em uma cobertura incompleta das estratégias de eliminação e exacerbam os fatores socioeconômicos que perpetuam a transmissão de doenças. Coletivamente, esses problemas diminuem o impacto dos esforços de eliminação.

Manutenção da eliminação

A Iniciativa de Eliminação de Doenças não se refere apenas à eliminação, mas também à manutenção dos ganhos anteriores. Entretanto, defender esforços sustentados (de vacinação, por exemplo) pode ser difícil quando a percepção pública do risco da doença é baixa. É necessário fazer um monitoramento constante para minimizar a ameaça de reintrodução. Por exemplo, embora a Região tenha mantido a eliminação da rubéola e da rubéola congênita, ela perdeu temporariamente a certificação de eliminação do sarampo entre 2013 e 2015 devido a surtos no Brasil e na República Bolivariana da Venezuela. Em vez de depender de programas específicos para cada doença, a integração dos esforços de eliminação em sistemas de saúde mais amplos pode garantir compromissos de longo prazo. A incorporação de metas de eliminação em iniciativas gerais de saúde pode criar uma estrutura resiliente para apoiar a vigilância permanente e a capacidade de resposta.

Compromisso multissetorial com todas as mais de 30 doenças e condições

Embora os líderes dos países tenham se comprometido com a Iniciativa de Eliminação de Doenças, envolver as partes interessadas locais no enfrentamento de diversas doenças é complexo. Por exemplo, há uma longa história de ativismo por parte da sociedade civil no campo do HIV, juntamente com outras doenças conhecidas, como a malária e a tuberculose. Entretanto, tradicionalmente esse ativismo se concentra em doenças específicas, incluindo os determinantes sociais das pessoas em maior risco. Nesse contexto, encorajar os ativistas a incluir outras doenças (por exemplo, doenças infecciosas negligenciadas e zoonoses) pode ser um desafio.

Desafios de tecnologia e inovação

A eliminação de doenças na Região das Américas enfrenta grandes desafios tecnológicos. Entre eles estão pesquisa e desenvolvimento inadequados e orientados pelas necessidades e acesso inadequado a tecnologias em saúde, como tecnologias necessárias para vigilância, diagnóstico e tratamento de doenças. Além disso, embora os avanços na saúde digital sejam promissores, ainda existem dificuldades para integração de dados e problemas de interoperabilidade nos sistemas de informação em saúde. A prestação de serviços é prejudicada pela capacidade limitada de diagnóstico e vigilância (principalmente em áreas remotas), pela falta de integração dos sistemas laboratoriais de saúde pública, pela resistência aos antimicrobianos e pelos déficits na infraestrutura de telemedicina. A Região também enfrenta dificuldades na implementação da inteligência artificial e do aprendizado de máquina na atenção à saúde. Os problemas logísticos e de gestão da cadeia de abastecimento persistem, incluindo problemas de previsão da demanda e desafios de armazenamento e distribuição. Além disso, muitas tecnologias essenciais em saúde não estão amplamente disponíveis ou são inacessíveis para uso amplo.

Migração

A migração na Região das Américas é motivada por disparidades econômicas, instabilidade política, violência e questões ambientais, criando diversos padrões de movimento dentro dos países e entre eles. Isso impõe desafios para o manejo de doenças transmissíveis ao possibilitar a transmissão transfronteiriça e interromper os tratamentos em curso. Os migrantes geralmente têm acesso limitado à atenção à saúde, o que resulta em lacunas na vacinação e aumento dos riscos de transmissão devido às condições de vida em trânsito ou em assentamentos temporários. Continua sendo difícil fazer uma vigilância efetiva nas comunidades de migrantes. Os impactos da mudança do clima, as barreiras culturais e linguísticas, a sobrecarga dos sistemas de saúde e os problemas referentes à situação legal complicam ainda mais os esforços de controle de doenças infecciosas. Esses fatores interconectados afetam coletivamente a gestão da saúde pública nas áreas de origem e destino.

Acelerando a agenda

A OPAS e os Estados Membros identificaram as seguintes maneiras de assegurar a continuidade do progresso rumo às metas delineadas para 2030.

Defender a continuidade do apoio político e financeiro

A própria Iniciativa de Eliminação de Doenças oferece uma visão compartilhada para a Região. Os Estados Membros conseguiram usar essa plataforma para pleitear amplo apoio entre órgãos governamentais e parceiros multissetoriais. Porém, ainda há mais a fazer. Desde o relançamento da iniciativa, em 2023, o impulso foi retomado. É fundamental continuar a promover as metas ambiciosas da iniciativa para conseguir mais apoio. Os defensores da causa podem usar as lições da pandemia de COVID‑19 para frisar a importância da eliminação de doenças e do fortalecimento dos sistemas de saúde. Além disso, os Fundos Rotativos Regionais ajudam a garantir o acesso a tecnologias em saúde de alta qualidade a preços acessíveis.

Fortalecer o envolvimento da comunidade

Para enfrentar os desafios de implementação da Iniciativa de Eliminação de Doenças, a OPAS e os Estados Membros devem integrar as comunidades e a sociedade civil a todos os aspectos dos programas de doenças transmissíveis. Essa participação assegura que as estratégias sejam relevantes e recebam apoio em âmbito local. As comunidades podem oferecer informações sobre estigmas culturais, motivos para a subutilização de determinados programas (de vacinação, por exemplo) e ideias para aumentar a participação. A capacitação das equipes locais é essencial para a efetiva coleta e incorporação de informações de nível comunitário em estratégias de saúde mais amplas.

Melhorar os serviços interculturais

Os fatores sociais e ambientais influenciam enormemente a transmissão de doenças, demandando estratégias que abordem as principais causas das disparidades na saúde. Priorizar as comunidades marginalizadas é fundamental, o que requer uma compreensão mais detalhada da equidade em saúde. O desenvolvimento de serviços culturalmente relevantes, a resolução de problemas como a hesitação vacinal, o atendimento a populações fronteiriças e migrantes e a incorporação da medicina tradicional, quando apropriado, garantem que os serviços de saúde sejam mais acessíveis e aceitáveis para diversas comunidades. As estratégias devem ser individualizadas de acordo com o local, o que requer adaptações para enfrentar vulnerabilidades próprias de vários contextos, como cortiços.

Fortalecer a implementação da estratégia de atenção primária à saúde

A adoção de uma abordagem de atenção primária à saúde (APS) pode acelerar o progresso rumo à eliminação de doenças por meio de serviços de saúde integrados que enfatizem a atenção primária e as funções essenciais de saúde pública, as políticas e ações multissetoriais e o empoderamento de pessoas e comunidades. A atenção primária é a maneira mais efetiva de oferecer acesso a serviços de prevenção, detecção precoce e tratamento de doenças. Ela pode ajudar a melhorar o acesso a intervenções de saúde em nível comunitário, expandir os serviços para áreas desassistidas e eliminar várias doenças simultaneamente. A estratégia de APS fortalece todo o sistema de saúde, melhorando a testagem e o rastreamento de doenças, a gestão do fornecimento de medicamentos, os sistemas de dados e os sistemas de encaminhamento, entre outros.

Trabalhar com parceiros de vários departamentos e setores

A Iniciativa de Eliminação de Doenças não é um esforço isolado de equipes especializadas, e sim uma abordagem integral que requer conhecimentos técnicos de diversas áreas e parceiros. Além dos setores não governamentais, a eliminação de doenças também requer que vários órgãos governamentais trabalhem juntos em nível nacional e subnacional. Isso pode impor desafios, pois os problemas de saúde são normalmente vistos como sendo de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde ou das autoridades sanitárias locais. Entretanto, a promoção da agenda de eliminação no mais alto nível de governo pode garantir um compromisso mais amplo de outros órgãos governamentais, como ministérios de Finanças, Indústria e Comércio. O envolvimento de governadores e prefeitos é fundamental para empoderar a resposta intergovernamental no atendimento às necessidades das populações afetadas em seu contexto. Abordagens inovadoras, como aumentar a produção regional de insumos, necessitam da colaboração do setor privado, de outros ministérios do governo e de parceiros comerciais. Aproveitar as estratégias existentes, como a participação de comunidades e municípios saudáveis, é fundamental para reforçar a governança, a liderança e a gestão em nível local. Quando todas essas instituições realmente se apropriam dessa iniciativa — incorporando-a em suas estratégias e agendas e aplicando-a de baixo para cima — as prioridades de eliminação de doenças se tornam de fato as prioridades de toda a Região.

Transformação digital do setor da saúde

A adesão à transformação digital é crucial para aumentar o impacto da iniciativa. A OPAS e os Estados Membros devem aproveitar as ferramentas digitais para aumentar a eficiência e o alcance dos programas de doenças. Isso inclui implementar sistemas de informação em saúde interoperáveis, plataformas de telessaúde e aplicativos móveis para melhorar a coleta de dados, seguimento de pacientes e prestação de serviços, principalmente em áreas de difícil acesso. Investir na infraestrutura de saúde digital e desenvolver as capacidades dos profissionais de saúde no uso efetivo dessas ferramentas fortalecerá o processo decisório e melhorará os resultados de saúde por meio de uma melhor coleta, análise e uso dos dados. As ferramentas digitais também podem melhorar as redes comunitárias, aumentando a acessibilidade das mensagens de saúde pública, dos serviços e dos esforços de prevenção, mesmo para populações remotas ou desassistidas.

Garantir o acesso a novas tecnologias

Para avançar nos esforços de eliminação, a OPAS e os Estados Membros podem promover o uso de inovações na atenção primária e abordar as iniquidades que afetam o acesso às tecnologias. Os principais avanços tecnológicos incluem a melhoria dos sistemas digitais de vigilância em tempo real, a melhoria do diagnóstico com testes rápidos e plataformas para diversas doenças, o controle avançado de vetores (por exemplo, gene drive e RNA mensageiro), a ampliação da telemedicina, as técnicas de autocuidado para rastreamento precoce e tratamento e a realidade virtual para capacitação de profissionais de saúde. Essas tecnologias podem melhorar o monitoramento, o diagnóstico, o tratamento e a prestação de serviços de saúde na Região das Américas.

Criação de sistemas de saúde mais resilientes e mitigação de futuras ameaças de doenças

Apesar dos retrocessos causados pela pandemia de COVID‑19, a Iniciativa de Eliminação de Doenças continua impulsionando o desenvolvimento de serviços de saúde mais integrados, efetivos, eficientes e equitativos na Região das Américas, com o objetivo de acelerar a eliminação de diversas doenças. Para assegurar a continuidade dos compromissos políticos e financeiros de alto nível, os Estados Membros podem adotar uma abordagem multissetorial que reúna parceiros fora do setor de saúde. Usando a estrutura de eliminação como guia, os países podem adaptar as intervenções a comunidades e contextos específicos. A estrutura pode ser flexível e adaptável, conforme forem surgindo novos desafios e doenças.

Para fortalecer os esforços de preparação contra doenças, a OPAS e os Estados Membros podem colaborar para:

• Melhorar a vigilância de doenças por meio do compartilhamento de dados e da melhoria da tecnologia;
• Fortalecer os sistemas de saúde, com foco na atenção primária;
• Aumentar as capacidades laboratoriais e diagnósticas para promover métodos novos e eficientes;
• Investir em pesquisa e desenvolvimento de vacinas, tratamentos e diagnósticos;
• Desenvolver redes robustas para rastreamento de contatos, protocolos e comunicação;
• Investir em saúde ambiental para mitigar os impactos da mudança do clima na propagação de doenças;
• Expandir as atividades no âmbito da Saúde Única para abordar os vínculos entre a saúde animal e a saúde humana;
• Preparar as comunidades por meio de simulações e educação sobre medidas preventivas;
• Investir em educação para combater informações falsas e melhorar o letramento em saúde pública;
• Cooperar inter-regionalmente para garantir o acesso equitativo aos recursos.

A OPAS e os Estados Membros podem aplicar as lições aprendidas e ampliar as práticas efetivas no fortalecimento dos sistemas de saúde para se preparar para futuras necessidades e surtos. Isso inclui enfrentar iniquidades por meio de uma abordagem centrada na comunidade e na pessoa que considere os determinantes sociais e ambientais e promova uma forte participação comunitária. À medida que 2030 se aproxima, esses esforços também melhorarão o apoio à Iniciativa de Eliminação de Doenças de maneira geral, promovendo a colaboração regional para mitigar futuras ameaças de doenças transmissíveis. Se os Estados Membros integrarem essas estratégias de preparação aos sistemas de saúde existentes, isso assegurará que a priorização de uma melhor vigilância, infraestrutura e preparação da comunidade seja feita de forma sustentável e consistente, mesmo na ausência de uma crise.

Referências

1. Fitzpatrick C, Nwankwo U, Lenk E, de Vlas SJ, Bundy DAP. An investment case for ending neglected tropical diseases. In Holmes KK, Bertozzi S, Bloom BR, Jha P, editors. Major infectious diseases. Disease control priorities. 3ª edição. Volume 6. Washington, D.C.: Grupo Banco Mundial; 2017. Disponível em: https://doi.org/10.1596/978-1-4648-0524-0.
2. Lenk EJ, Redekop WK, Luyendijk M, Fitzpatrick C, Niessen L, Stolk WA, et al. Socioeconomic benefit to individuals of achieving 2020 targets for four neglected tropical diseases controlled/eliminated by innovative and intensified disease management: human African trypanosomiasis, leprosy, visceral leishmaniasis, Chagas disease. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006250. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006250.
3. Parceria Stop TB. The paradigm shift: global plan to end TB 2018–2022. Genebra: Parceria Stop TB; 2019. Disponível em: https://stoptb.org/assets/documents/global/plan/GPR_2018-2022_Digital.pdf.
4. Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS. Acción acelerada: pongamos fin a la epidemia de sida para 2030. Genebra: UNAIDS; 2014. Disponível em: https://www.unaids.org/es/resources/documents/2014/JC2686_WAD2014report.
5. Sim SY, Watts E, Constenla D, Brenzel L, Patenaude BN. Return on investment from immunization against 10 pathogens in 94 low- and middle-income countries, 2011-30. Health Aff (Millwood). 2020;39(8):1343–1353. Disponível em: https://doi.org/10.1377/hlthaff.2020.00103.