Apéndices

Apéndice II. Fuentes de datos, parámetros de medición, agrupación de los países y métodos de comparación utilizados en el capítulo 2

Fuentes de datos

Las estimaciones del capítulo 2 se basan en los datos del estudio del 2023 sobre la carga mundial de enfermedad realizado por el Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria (IHME, por su sigla en inglés) (1). El análisis de ese capítulo se basa en las estimaciones de la carga mundial de enfermedad para los años de vida ajustados según la discapacidad (AVAD) (denominados en el capítulo “pérdida de salud”), los años de vida perdidos (AVP) por mortalidad prematura, los años vividos con discapacidad (AVD), las principales causas de pérdida de salud según la clasificación de las causas de nivel 2 de la carga mundial de enfermedad (que agrupa las enfermedades y afecciones relacionadas), los factores de riesgo de nivel 2 y las asociaciones de riesgos y causas para algunos años seleccionados entre el 2000 y el 2023. El análisis se centra principalmente en los años 2000, 2015 y 2023, y se utilizan series temporales anuales cuando es necesario interpretar las tendencias. El análisis incluye a los 35 Estados Miembros de la Región de las Américas, agrupados según el marco del índice de salud sostenible (ISS) de la OPS.

Parámetros de medición básicos de la carga de enfermedad

Los AVAD se definen como la suma de los AVP y los AVD. Los AVP combinan las muertes con la esperanza de vida estándar a la edad de la muerte, por lo que las muertes a edades más tempranas contribuyen a un mayor número de años de vida perdidos. Los AVD combinan la prevalencia de las secuelas de la enfermedad con las ponderaciones de la discapacidad que reflejan la gravedad. Por lo tanto, los AVAD se interpretan como años de vida saludable perdidos. Aunque son útiles para comparar la pérdida general de salud, no deben interpretarse como una medición directa del desempeño del sistema de salud, puesto que para ello se deben tomar en cuenta los factores de riesgo, los determinantes sociales, la estructura demográfica y otros factores contextuales.

Tasas de AVAD estandarizadas según la edad frente a tasas brutas

Las tasas de AVAD estandarizadas según la edad permiten comparar la intensidad de la carga entre los países, los conjuntos de países y las regiones de la OMS después de tener en cuenta las diferencias en la estructura etaria de la población. Las tasas brutas se utilizan de manera selectiva para indicar la presión sobre los servicios a nivel poblacional que se asocia al cambio demográfico, en particular cuando el envejecimiento y el crecimiento poblacionales aumentan la demanda de servicios de salud. Por esta razón en la figura 14 se utilizan las tasas brutas de AVAD, dado que indican la carga a nivel poblacional y la presión sobre los servicios asociada a ella, que puede aumentar incluso cuando las tasas estandarizadas según la edad indican una mejora parcial en la intensidad de la carga subyacente. Las estimaciones brutas están disponibles en el conjunto subyacente de datos analíticos y solamente se incluyen en la parte principal del informe cuando aportan una interpretación distinta de las políticas que las tasas estandarizadas según la edad no pueden captar.

Conjuntos de países según el índice de salud sostenible

Para describir los gradientes de equidad entre los países de la Región, los 35 Estados Miembros se estratificaron utilizando el marco del ISS de la OPS del 2025 (cuadro AII.1). El ISS se basa en seis dimensiones:

• los resultados de salud, determinados mediante la esperanza de vida ajustada en función del estado de salud (EVAS);
• el acceso a la salud, determinado mediante el índice de cobertura de los servicios de cobertura universal de salud;
• la desigualdad, medida como 100 menos el coeficiente de Gini;
• la capacidad económica, medida con el logaritmo decimal del ingreso nacional bruto (INB) per cápita;
• las condiciones sociales, medidas con los años de escolaridad alcanzados; y
• las condiciones ambientales, medidas con el acceso a los servicios de agua, saneamiento e higiene.

Cada dimensión se estandariza en una escala de 0 a 1 (de menor a mayor) utilizando puntos de referencia.

El ISS se calcula como la media geométrica de dos componentes —el índice del estado de salud y el índice de los determinantes de la salud— que abarcan las seis dimensiones mencionadas. El índice del estado de salud se calcula como la media geométrica de los resultados de salud estandarizados y el acceso a la atención. El índice de los determinantes de la salud se calcula como la media geométrica de la desigualdad, la capacidad económica, las condiciones sociales y las condiciones ambientales. Las puntuaciones más elevadas del ISS indican que el estado de salud, la cobertura de los servicios de salud y los determinantes habilitadores son más favorables, lo que incluye una menor desigualdad de ingresos.

El ISS se utiliza en el capítulo 2 como un indicador indirecto de los gradientes entre países relacionados con el desarrollo que son pertinentes para la equidad en la salud, y no mide las desigualdades dentro de cada país. Por lo tanto, la interpretación de los hallazgos basados en el ISS se limita a las diferencias entre las agrupaciones de países, reconociendo al tiempo que las desigualdades dentro de cada país en cuanto a los ingresos, territorio, origen étnico, sexo, edad u otros aspectos pueden ser considerables.

Clasificación de las causas y los riesgos, y análisis de atribución de riesgos

Las causas de nivel 2 de la carga mundial de enfermedad permiten determinar las principales causas de AVAD, AVP y AVD. El orden de la clasificación de las causas se basa principalmente en las tasas estandarizadas según la edad para ambos sexos combinados. Los factores de riesgo de nivel 2 se utilizan para el análisis de atribución de riesgos. Las tasas de AVAD atribuibles al riesgo y las asociaciones de riesgos y causas se interpretan como estimaciones de evaluación comparativa de riesgos y no se suman en los distintos riesgos porque las exposiciones al riesgo pueden solaparse mediante vías de mediación.

En el análisis de atribución de riesgos se utilizan las estimaciones de la evaluación comparativa de riesgos del estudio del IHME sobre la carga mundial de enfermedad para determinar los principales factores de riesgo de nivel 2 y las vías de riesgos y causas que contribuyen a la carga de AVAD en la Región. Para elaborar la figura 21 se obtuvieron las tasas atribuibles de AVAD estandarizadas según la edad por 100 000 habitantes para los factores de riesgo de nivel 2 correspondientes a los años 2000, 2015 y 2023 para ambos sexos combinados. Los riesgos se clasificaron en orden descendente según la tasa atribuible de AVAD de cada año, y se conservaron los riesgos principales para mostrarlos en la figura. Dado que los métodos y datos de la evaluación comparativa del riesgo del estudio sobre la carga mundial de enfermedad se revisan periódicamente, las estimaciones del riesgo atribuible, sobre todo de algunos riesgos comportamentales y alimentarios, pueden variar entre las distintas iteraciones del estudio sobre la carga mundial de enfermedad (2). Por consiguiente, los cambios a lo largo del tiempo y las pequeñas diferencias en la clasificación deben interpretarse con cautela, ya que pueden ser reflejo tanto de un cambio epidemiológico real como de actualizaciones de los modelos, los datos y los criterios que asocian los riesgos con los resultados.

Para elaborar la figura 22 se obtuvieron las tasas atribuibles de AVAD estandarizadas según la edad por 100 000 habitantes para las asociaciones de riesgos y causas de nivel 2 en el 2023. Las asociaciones se clasificaron en orden descendente según la tasa atribuible de AVAD para determinar las vías que contribuyen con la mayor carga atribuible. Se excluyeron las asociaciones con valores atribuibles negativos a fin de centrar la interpretación en las contribuciones positivas a la pérdida de salud.

Análisis de tendencias con regresión de puntos de inflexión para algunas causas seleccionadas

En el capítulo 2 se utilizó el análisis de regresión de puntos de inflexión (joinpoint) para determinar si la tasa subyacente de cambio se aceleró, desaceleró o invirtió con el tiempo para dos causas de nivel 2: las enfermedades cardiovasculares (ECV), que se mantuvieron entre las dos principales causas de AVAD entre el 2000 y el 2023, y la diabetes y las nefropatías, que en el mismo período pasaron del noveno al quinto lugar entre las causas principales.

El término “punto de inflexión” se refiere al año en que la tendencia estimada cambia de dirección o pendiente. El modelo divide la serie temporal completa en distintos períodos y calcula el cambio porcentual anual en cada período. El cambio porcentual anual representa el promedio de aumento o disminución porcentual anual de la tasa de AVAD estandarizada según la edad durante ese intervalo. Los valores negativos del cambio porcentual anual indican tasas decrecientes, mientras que los valores positivos indican tasas crecientes. Se utilizan intervalos de confianza (IC) y valores de p para determinar la precisión estadística y la significación de cada tendencia estimada.

En los análisis presentados en el recuadro 1 se empleó este método para realizar una regresión de las tasas anuales de AVAD estandarizadas según la edad para dos causas cardiometabólicas (ECV y diabetes y nefropatías) en el período comprendido entre el 2000 y el 2023. Antes de ajustar los modelos, se determinó la autocorrelación de primer orden en los residuos mediante la prueba de Durbin-Watson. Cuando se detectaba una autocorrelación estadísticamente significativa, los modelos se ajustaban mediante la técnica de mínimos cuadrados generalizados con una estructura de autorregresión de primer orden.

Los resultados, que se presentan en forma de tasas de cambio anual con intervalos de confianza del 95% y valores de p (cuadro AII.2), revelaron que las tasas de AVAD estandarizadas según la edad correspondientes a las ECV disminuyeron en el período comprendido entre el 2000 y el 2023, pero que el ritmo de la mejora se fue debilitando progresivamente con el tiempo. Por el contrario, las tasas de AVAD estandarizadas según la edad aumentaron en el caso de la diabetes y nefropatías durante el mismo período, aunque sin una tendencia clara en cuanto al ritmo del cambio.

El análisis debe interpretarse como una descripción de las tendencias temporales, no como evidencia indicativa de causalidad. Los puntos de inflexión hallados indican en qué momento cambió la pendiente de la tendencia observada en la carga de enfermedad, pero no explican por qué ocurrió el cambio. Por consiguiente, los resultados se utilizan para respaldar la interpretación de las trayectorias de la carga y la asignación de prioridades, mientras que para las explicaciones causales se requieren análisis adicionales en materia de epidemiología, políticas y sistemas de salud.

Valor de referencia de los AVAD potencialmente evitables

Para calcular los AVAD potencialmente evitables se comparó la tasa de AVAD estandarizada según la edad de cada país en el 2023 correspondiente a cada causa de nivel 2 de pérdida de salud con un valor de referencia indicativo del mejor desempeño mundial en relación con esa misma causa. El valor de referencia se definió como el percentil 10 de las tasas de AVAD estandarizadas según la edad de 204 países y territorios en el 2023. Se eligió este valor porque refleja un desempeño comparativamente sólido ya observado a nivel mundial, al tiempo que reduce la sensibilidad a los valores atípicos que surgirían si se utilizara la tasa más baja observada.

Para cada país de la Región y cada causa de nivel 2 la brecha se calculó como la diferencia entre la tasa de AVAD estandarizada según la edad observada en el país y el valor de referencia correspondiente al percentil 10 a nivel mundial para esa causa. Cuando la tasa de un país ya coincidía con el valor de referencia o estaba por debajo de dicho valor, la brecha se fijó en cero. La tasa de la brecha por causas específicas resultante se interpretó como la carga de AVAD potencialmente evitables definida según un valor de referencia, por 100 000 habitantes.

Con el fin de facilitar la consolidación de las causas, los países o los conjuntos según el ISS, las tasas de la brecha por causas específicas se convirtieron en cifras aproximadas de AVAD al multiplicar la tasa de la brecha por la población del país y dividir el resultado por 100 000. Estas cifras aproximadas se sumaron luego para todas las causas a fin de estimar los AVAD potencialmente evitables a nivel nacional, y para todos los países a fin de estimar los totales a nivel de cada conjunto de países y a nivel regional. Como las brechas se derivan de tasas estandarizadas según la edad y luego se extrapolan a mayor escala utilizando la población del país, las cifras y proporciones de AVAD resultantes deben interpretarse como equivalentes aproximados a nivel poblacional en lugar de cómputos reales observados.

Esta medición debe interpretarse como un potencial de mejora definido por un valor de referencia, no como una predicción de la carga de enfermedad que se evitaría con un conjunto específico de intervenciones. No permite determinar los factores causales de la brecha ni atribuye las diferencias únicamente al desempeño del sistema de salud. Es posible que las brechas observadas sean reflejo de una combinación de la exposición al riesgo, los determinantes sociales, el contexto demográfico y epidemiológico, el acceso al sistema de salud y su calidad, las decisiones en materia de políticas públicas y la incertidumbre en los datos y la modelización.

De todas maneras, la interpretación de la equidad es fundamental. Dado que el valor de referencia refleja los niveles ya observados en los países con mejor desempeño a nivel mundial, la brecha ofrece una medición pertinente para las políticas relativas a la inequidad evitable: la parte de la pérdida de salud que se mantiene por encima de un umbral de mejor desempeño observado empíricamente. Así pues, las diferencias en los AVAD potencialmente evitables entre los distintos países y conjuntos según el ISS muestran el potencial técnico para la mejora y la distribución desigual de la pérdida de salud en toda la Región en comparación con el valor de referencia definido.

Esta medición se resume de varias maneras en el capítulo 2. En la figura 23, la carga potencialmente evitable por país se expresa como porcentaje del total de AVAD: el total de AVAD potencialmente evitables dividido entre el total de AVAD y multiplicado por 100.

En la figura 24 se sumaron los AVAD potencialmente evitables correspondientes a las 22 causas de nivel 2 y a todos los países de cada conjunto según el ISS, y luego se expresaron como porcentaje del total de AVAD en ese conjunto. El porcentaje potencialmente evitable a nivel de conjunto se calculó como la brecha total en AVAD del conjunto dividida entre el total de AVAD del conjunto y multiplicada por 100. Así pues, esta figura resume la proporción de la carga total de AVAD de cada conjunto que se mantiene por encima del valor de referencia del mejor desempeño a nivel mundial. En el apéndice IV se presenta la distribución por causas de los AVAD potencialmente evitables específica de cada conjunto. En cada conjunto según el ISS se sumaron las brechas de AVAD para cada causa de todos los países a fin de obtener la brecha de AVAD a nivel de conjunto para cada causa. A continuación, cada causa se expresó como un porcentaje del total de AVAD potencialmente evitables del conjunto y las causas se clasificaron dentro de cada conjunto según este porcentaje.

En la figura 25 se compara la proporción de AVAD totales de cada causa de nivel 2 con la proporción de AVAD potencialmente evitables a nivel regional. El porcentaje total de AVAD se calculó dividiendo los AVAD totales por causas específicas entre los AVAD totales por todas las causas. El porcentaje de AVAD potencialmente evitables se calculó dividiendo las brechas de AVAD por causas específicas entre las brechas de AVAD por todas las causas, después de haber sumado las brechas de AVAD por países y causas en toda la Región.

En la figura 26 los AVAD se desglosaron en AVP y AVD aplicando el mismo método del valor de referencia del percentil 10 por separado a las tasas de AVP estandarizadas según la edad y por causas específicas, y a las tasas de AVD estandarizadas según la edad y por causas específicas para cada año indicado. Posteriormente, las tasas excedentes resultantes se convirtieron a cifras aproximadas utilizando la población. En la figura 26(a) se compara la composición de AVP y AVD de los AVAD potencialmente evitables en la Región en el 2000, el 2015 y el 2023, mientras que en la figura 26(b) se presenta la composición de AVP y AVD por causas específicas de los AVAD potencialmente evitables en el 2023.

Apéndice III. Trayectorias del orden de clasificación de las causas en cada conjunto de países según el índice de salud sostenible (2000-⁠2023)

En este apéndice se presentan las trayectorias del orden de clasificación de las causas de pérdida de salud de nivel 2 en los seis conjuntos de países determinados según el ISS en el período 2000-⁠2023. Las figuras incluidas en este apéndice complementan la figura 20 en la parte principal del informe, en la que se resumen las cinco causas principales por conjunto de países según el ISS en el 2023. En este apéndice se agrega la dimensión temporal al mostrar la manera en que cambiaron las causas principales dentro de cada conjunto, dónde fue más visible el reordenamiento durante el período de la pandemia y en qué casos los cambios a largo plazo difirieron del promedio de la Región de las Américas.

Estas figuras deben interpretarse como trayectorias del orden de clasificación, no como cambios en la carga de enfermedad absoluta. El hecho de que una causa se desplace hacia arriba en la clasificación puede reflejar un aumento de su carga, una disminución de otras causas o una perturbación temporal que altere el orden relativo de las causas. Así pues, la información que se facilita en este apéndice tiene por objeto servir de apoyo para interpretar la importancia de las causas y su priorización en las distintas agrupaciones de países, mientras que en la parte principal del informe se presenta la síntesis a nivel regional.

Conjunto 1

El conjunto 1 muestra el perfil de carga más pronunciado de los países con un ISS bajo, con predominancia persistentemente elevada tanto de las ENT como de las enfermedades transmisibles y las afecciones maternas y neonatales, que históricamente han representado una carga elevada, aunque en disminución (figura AIII.1). Las enfermedades cardiovasculares (ECV), las neoplasias, las enfermedades osteomusculares, los problemas de salud mental, así como la diabetes y las nefropatías continuaron siendo importantes o alcanzaron una mayor prominencia con el tiempo, lo que confirma que la transición hacia las ENT está bien establecida incluso en el conjunto con el ISS más bajo. Al mismo tiempo, las afecciones maternas y neonatales, así como las infecciones respiratorias y la TB, siguieron siendo más visibles que en los conjuntos de países con un ISS alto, lo que indica que el perfil de prioridades de este conjunto no está definido únicamente por las ENT.

El reordenamiento en el período de la pandemia fue especialmente pronunciado en el conjunto 1. Las infecciones respiratorias y la TB aumentaron drásticamente en el 2020-⁠2021, y continuaron siendo relativamente prominentes después, lo que indica que el impacto de las enfermedades infecciosas es más sostenido que en algunos conjuntos de países con un ISS alto. El valor máximo del 2010 observado en el análisis regional también es particularmente importante para este conjunto porque coincide con el terremoto de Haití.

Conclusión principal: En general, el conjunto 1 plantea la necesidad de una agenda doble, es decir, seguir avanzando en las afecciones maternas y neonatales y en las enfermedades infecciosas, junto con la prevención y el tratamiento a largo plazo más sólidos de las enfermedades crónicas.

Conjunto 2

El conjunto 2 se destaca por presentar uno de los perfiles más diferenciados. Las ECV y las neoplasias siguen siendo muy prominentes, pero el conjunto también revela el papel especial de las lesiones autoinfligidas y la violencia interpersonal, que ocupan un lugar más destacado que en la mayor parte de los demás conjuntos según el ISS (figura AIII.2). Este patrón indica que la carga relacionada con los traumatismos y la violencia es más fundamental en el perfil de prioridades de este conjunto de lo que podría parecer a partir del promedio regional por sí solo.

El conjunto 2 también difirió de casi todos los demás conjuntos en cuanto a la trayectoria a largo plazo. Si bien varios conjuntos mostraron una disminución en las tasas de AVAD estandarizadas según la edad antes de la pandemia, no fue así con el conjunto 2. Su orden de clasificación de las causas ayuda a explicar por qué una agenda regional uniforme sobre las ENT es insuficiente: las prioridades en relación con las causas cardiometabólicas y neoplásicas siguen siendo fundamentales, pero deben complementarse con una mayor atención a la violencia, los traumatismos y los factores específicos del contexto que impulsan la mortalidad prematura y la discapacidad.

Conclusión principal: Se observó un reordenamiento en el período de la pandemia, pero el mensaje más importante en relación con el conjunto 2 es la persistencia de un perfil de carga de enfermedad diferenciado que se desvía del promedio regional.

Conjunto 3

El conjunto 3 refleja en términos generales el patrón regional de predominio de las ENT, en el que las ECV, las neoplasias, las enfermedades osteomusculares, los problemas de salud mental, así como la diabetes y las nefropatías, siguen ocupando un lugar fundamental en el perfil de la carga de enfermedad (figura AIII.3). La diabetes y las nefropatías cobraron mayor importancia con el tiempo, en consonancia con el cambio regional más amplio hacia las enfermedades cardiometabólicas. Asimismo, el conjunto incluye una serie diversa de países y sus trayectorias del orden de clasificación indican que el promedio regional puede ocultar las diferencias en la forma en que las causas crónicas, las causas relacionadas con traumatismos y las causas infecciosas interactúan en los entornos con un ISS mediano.

La pandemia provocó un notable reordenamiento transitorio en el conjunto 3, con un fuerte aumento de las infecciones respiratorias y la TB en el 2020-⁠2021. Con todo, para el 2023 el perfil del conjunto volvió a reflejar el patrón regional más amplio en que las ENT fueron las principales causas de pérdida de salud.

Conclusión principal: El conjunto 3 ejemplifica tanto la intensidad de las perturbaciones del período de la pandemia de COVID-19 como la durabilidad de la transición a más largo plazo hacia las ENT.

Conjunto 4

El conjunto 4 presenta un perfil de carga de enfermedad marcado en gran medida por las ENT; entre las principales causas están las ECV, las neoplasias, la diabetes y las nefropatías, las enfermedades osteomusculares y los problemas de salud mental (figura AIII.4). La prominencia de la diabetes y las nefropatías es especialmente importante porque indica que las enfermedades cardiometabólicas no solo representan una carga de enfermedad elevada, sino que también son fundamentales para la agenda de prioridades cambiante de este conjunto.

En comparación con los conjuntos con un ISS bajo, las afecciones maternas y neonatales, así como las infecciones respiratorias y la TB, tienen un papel menos predominante en el perfil a largo plazo, aunque el reordenamiento provocado por la pandemia todavía fue visible en el 2020-⁠2021. Para el 2023, las principales causas del conjunto apuntaban de nuevo a la prevención de las enfermedades crónicas, el control de los factores de riesgo y la continuidad de la atención como principales prioridades en materia de prestación de servicios.

Conclusión principal: El conjunto 4 refuerza la importancia de pasar de un reconocimiento general de las ENT a estrategias más operativas de atención cardiometabólica y a largo plazo.

Conjunto 5

El conjunto 5 presenta un perfil de carga de enfermedad en el que predominan las ENT, pero con una variación continua en la importancia relativa de las enfermedades crónicas, los problemas de salud mental y las causas infecciosas persistentes. Las ECV, las neoplasias, las enfermedades osteomusculares y los problemas de salud mental siguieron ocupando un lugar predominante (figura AIII.5). Estas clasificaciones apuntan a un perfil de carga de enfermedad cada vez más marcado por el manejo a largo plazo de las enfermedades crónicas, las discapacidades y las enfermedades que requieren una continuidad sostenida del cuidado.

El aumento de las infecciones respiratorias y la TB en el período de la pandemia de COVID-19 fue perceptible en el conjunto 5, y esta causa siguió siendo importante en el período posterior a la pandemia en comparación con los entornos con un ISS más alto. Esto indica que ni siquiera los conjuntos con un ISS más alto están a salvo de las perturbaciones provocadas por las enfermedades infecciosas. Sin embargo, en el perfil a largo plazo siguen dominando las causas crónicas y no transmisibles.

Conclusión principal: El conjunto 5 ejemplifica la necesidad de combinar la resiliencia frente a las perturbaciones agudas con una inversión continua en el cuidado a largo plazo, la rehabilitación, los problemas de salud mental y la prevención de las afecciones cardiometabólicas.

Conjunto 6

El conjunto 6 presenta el perfil de ingresos altos más diferenciado. Las ENT mantienen el primer lugar en la clasificación, pero el perfil se caracteriza en particular por la carga prominente de los problemas de salud mental, las enfermedades osteomusculares, los trastornos neurológicos y los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas (figura AIII.6). Las ECV y las neoplasias siguen siendo importantes, pero las principales causas en el conjunto también indican que la discapacidad crónica, la salud comportamental, el dolor y las enfermedades crónicas tienen un mayor papel que una agenda de políticas centrada en la mortalidad quizá no logre reflejar plenamente.

En el conjunto 6 se produjo un reordenamiento durante la pandemia, pero las infecciones respiratorias y la TB disminuyeron más rápidamente que en varios conjuntos con un ISS bajo. Para el 2023, las principales causas en este conjunto volvieron a reflejar un perfil de morbilidad crónica propio de los países de ingresos altos en el que los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas se destacan con mayor claridad que en la mayoría de los demás conjuntos.

Conclusión principal: El conjunto 6 ejemplifica por qué la agenda de prioridades regionales no debe limitarse únicamente a las prioridades relacionadas con las enfermedades cardiometabólicas y las neoplasias: en los entornos con un ISS alto, la discapacidad crónica, los problemas de salud mental, los trastornos neurológicos y los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas también requieren una atención constante en las políticas y en la prestación de servicios.

Apéndice IV. Distribución por causas de los AVAD potencialmente evitables por conjunto según el ISS, 2023

En este apéndice se presenta la distribución por causas de los AVAD potencialmente evitables específica de cada conjunto en el 2023. Esto complementa la figura 24 en la parte principal del informe, que muestra la magnitud general de la carga potencialmente evitable en todos los conjuntos según el ISS. En este apéndice se agrega una perspectiva centrada en la composición al indicar las causas de nivel 2 de pérdida de salud que representan los mayores porcentajes de la brecha definida según el valor de referencia para cada conjunto.

Estas figuras deben interpretarse como la distribución de los AVAD potencialmente evitables en cada conjunto según el ISS, no como niveles de carga total. El hecho de que una causa tenga un porcentaje elevado en un conjunto no significa necesariamente que ese conjunto tiene la carga absoluta más elevada para esa causa; sino que indica que la causa representa una mayor proporción de la brecha total definida por el valor referencia de ese conjunto. Así pues, el propósito de este apéndice es apoyar la asignación de prioridades y las implicaciones para la prestación, mientras que en la parte principal del informe se presenta la síntesis a nivel regional.

Conjunto 1

El conjunto 1 presenta un perfil mixto de carga potencialmente evitable. Las primeras tres causas representan el 39% de la brecha definida por el valor de referencia del conjunto, mientras que las primeras cinco representan el 52% (figura AIV.1). Esto indica un perfil moderadamente concentrado, es decir, el potencial de mejora está determinado por un pequeño grupo de causas principales sin que predomine una sola de ellas.

Los principales factores son las ECV, las infecciones respiratorias y la TB, así como la diabetes y las nefropatías. Esta combinación refleja la agenda doble que ya se observa en el perfil más amplio de la carga del conjunto: los países con un ISS bajo tienen un potencial de mejora considerable en el ámbito de las enfermedades crónicas y cardiometabólicas, mientras que las causas infecciosas siguen siendo más prominentes que en los conjuntos con un ISS alto.

Conclusión principal: El conjunto 1 requiere tanto reforzar la prevención y el tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas como prestar atención continua al control de las enfermedades infecciosas, la salud respiratoria y la resiliencia del sistema de salud.

Conjunto 2

El conjunto 2 presenta uno de los perfiles de carga potencialmente evitable más concentrados. Las tres primeras causas representan el 48% de la brecha definida por el valor de referencia del conjunto y las cinco primeras representan el 64% (figura AIV.2), lo que indica que un número relativamente pequeño de causas explica una gran parte del potencial de mejora restante de este conjunto de países.

Las principales causas son las ECV, las afecciones maternas y neonatales, y las lesiones autoinfligidas y la violencia interpersonal. Este perfil difiere de la interpretación habitual centrada solo en las ENT. Las ECV siguen ocupando un lugar fundamental, pero las importantes contribuciones de las afecciones maternas y neonatales y de la carga relacionada con la violencia apuntan a una agenda de prioridades más diferenciada.

Conclusión principal: Para reducir los AVAD potencialmente evitables en el conjunto 2 se requiere una estrategia focalizada que abarque varios ámbitos: la prevención y atención de las enfermedades cardiometabólicas, el fortalecimiento de los servicios maternos y neonatales, y un énfasis más explícito en la violencia, la prevención de traumatismos, la salud mental y la respuesta ante crisis.

Conjunto 3

El conjunto 3 es el que presenta la distribución más amplia de la carga potencialmente evitable para todas las causas. Las tres primeras causas representan el 32% de la brecha definida por el valor de referencia del conjunto y las cinco primeras representan el 48% (figura AIV.3). Esto indica que el potencial de mejora se distribuye entre un grupo más amplio de enfermedades, en lugar de concentrarse en un pequeño número de causas.

Los principales factores son la diabetes y las nefropatías, las lesiones autoinfligidas y la violencia interpersonal, y las ECV. Esta distribución indica que el conjunto 3 requiere una amplia agenda de implementación. La atención de las enfermedades cardiometabólicas es sin duda importante, pero no define por completo el potencial de mejora del conjunto. Los traumatismos, la violencia, la salud mental y las causas infecciosas también contribuyen de manera importante.

Conclusión principal: En el caso del conjunto 3, la implicación para las políticas no se centra en un conjunto de intervenciones único y específico, sino más bien en fortalecer las plataformas de prestación de servicios que puedan abordar múltiples causas mediante la prevención, la atención primaria de salud (APS), los sistemas de derivación, la atención de las enfermedades crónicas y las respuestas multisectoriales.

Conjunto 4

El conjunto 4 presenta un perfil de carga potencialmente evitable relativamente concentrado. Las tres primeras causas representan el 46% de la brecha definida por los valores de referencia del conjunto, y las cinco primeras representan el 59% (figura AIV.4). Esto indica que el potencial de mejora se concentra de manera importante en un pequeño número de causas, lo que confiere especial importancia a los conjuntos prioritarios de intervenciones específicas.

Los principales factores son las ECV, la diabetes y las nefropatías, así como las afecciones maternas y neonatales. La importancia de las dos primeras causas apunta a la necesidad de una agenda sólida para abordar las enfermedades cardiometabólicas que incluya la prevención, la detección temprana, la gestión de riesgos, la continuidad de la atención médica y el seguimiento a largo plazo. Al mismo tiempo, la contribución continua de las afecciones maternas y neonatales indica que la brecha evitable del conjunto 4 no se limita únicamente a las enfermedades crónicas.

Conclusión principal: Una estrategia prioritaria factible podría combinar la atención de las enfermedades cardiometabólicas y el fortalecimiento específico de los servicios de atención materna y neonatal.

Conjunto 5

El conjunto 5 presenta un perfil de carga de enfermedad potencialmente evitable más distribuido y multifacético. Son varias las causas que contribuyen en un nivel similar, entre ellas las neoplasias, las ECV, las infecciones respiratorias y la TB, y los problemas de salud mental (figura AIV.5). Esto indica que la brecha definida por el valor de referencia del conjunto se distribuye entre las principales categorías de enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas y problemas de salud mental, en lugar de estar dominada por una sola causa principal.

Este perfil tiene dos implicaciones. En primer lugar, sigue siendo necesario que en el conjunto 5 de países se preste una atención constante a las principales enfermedades no transmisibles, en particular el cáncer y las ECV. En segundo lugar, la contribución de las infecciones respiratorias, la TB y los problemas de salud mental revela que el potencial de mejora también depende de la resiliencia ante el impacto de las enfermedades infecciosas, de la continuidad de los servicios esenciales y de una atención de salud mental más sólida.

Conclusión principal: En el caso del conjunto 5, la mejor respuesta en materia de políticas es una estrategia multifacética que abarque la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, el control del cáncer, el grado de preparación para hacer frente a las enfermedades respiratorias e infecciosas, y el fortalecimiento de los servicios de salud mental.

Conjunto 6

El conjunto 6 presenta un perfil característico de ISS alto, con una brecha definida por el valor de referencia relativamente concentrada. Las tres primeras causas representan el 43% de los AVAD potencialmente evitables y las cinco primeras representan el 58% (figura AIV.6). Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la mayor parte de los demás conjuntos, el factor principal no son las ECV ni la diabetes y las nefropatías, sino los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, que representan la mayor proporción por una sola causa, seguidos por las enfermedades osteomusculares y las ECV.

Este patrón muestra por qué la agenda de prioridades regionales no puede limitarse únicamente a las prioridades relacionadas con las enfermedades cardiometabólicas y el cáncer. En el conjunto con el ISS más alto, una gran parte del potencial de mejora restante está relacionado con la salud comportamental, la discapacidad crónica, el dolor, la limitación funcional y las enfermedades de larga duración.

Las ECV siguen siendo importantes, pero para reducir la brecha definida por el valor de referencia en el conjunto 6 también se requieren servicios más sólidos de prevención y tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas, integración de la salud mental y la salud comportamental, rehabilitación y apoyo a las personas con discapacidad crónica.

Conclusión principal: El conjunto 6 ejemplifica un tipo diferente de inequidad evitable que no está impulsada principalmente por las enfermedades infecciosas o las afecciones maternas y neonatales, sino por brechas en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, la salud comportamental y las enfermedades discapacitantes.

Apéndice V. Disyuntivas, desafíos y enseñanzas extraídas de las experiencias con conjuntos de prestaciones de salud explícitos en la Región de las Américas

Apéndice VI. Método de modelización de la herramienta OneHealth de la OMS

Finalidad y alcance

El ejercicio de modelización presentado en el capítulo 3 se concibió para mostrar cómo un conjunto de intervenciones cardiometabólicas de alta prioridad puede traducirse en supuestos explícitos sobre la cobertura de las intervenciones, los grupos poblacionales destinatarios, los costos, las plataformas de prestación y las ganancias en cuanto a la salud modelizadas en distintos contextos nacionales. Se centró en las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes porque en el capítulo 2 las enfermedades cardiometabólicas se señalaron como fundamentales para la carga actual de enfermedad en la Región y el potencial de mejora definido por los valores de referencia. El ejercicio no tenía por objeto establecer un conjunto universal de prestaciones a nivel regional, elaborar casos de inversión definitivos para cada país ni sustituir la planificación dirigida por los países ni la asignación deliberativa de prioridades. En cambio, se utilizó como una aplicación representativa de la herramienta OneHealth de la OMS (3) para mostrar cómo la evidencia sobre la carga de enfermedad, la atribución de riesgos y la carga potencialmente evitable puede traducirse en un conjunto de servicios presupuestado y modelizado con estimación de los costos y de las ganancias en cuanto a la salud.

Selección de los países

Se seleccionaron seis países para representar los seis conjuntos según el ISS, a saber: Haití (conjunto 1), Guyana (conjunto 2), Paraguay (conjunto 3), Costa Rica (conjunto 4), Uruguay (conjunto 5) y Canadá (conjunto 6). Estos países se eligieron porque representaban conjuntos según el ISS característicos y contaban con los datos requeridos por la herramienta OneHealth para las intervenciones modelizadas. Se empleó un país por conjunto a fin de que el ejercicio fuera lo más sencillo posible a la vez que se ejemplificaba cómo el mismo conjunto de servicios podía generar costos y ganancias en cuanto a la salud diferentes en los distintos contextos de sistemas de salud y de financiamiento. Por consiguiente, los resultados deben interpretarse como un ejercicio ilustrativo con seis países que abarcan los distintos conjuntos según el ISS, no como un modelo regional completo de todos los países de la Región de las Américas.

Configuración del modelo, el módulo y la simulación

En el ejercicio se utilizó la herramienta OneHealth de la OMS (versión 6.43). Las simulaciones se realizaron para el período 2025-⁠2030 con la ruta de áreas programáticas del módulo de ENT, específicamente el módulo de ECV y diabetes. Se aplicaron los mismos supuestos de un conjunto de 10 intervenciones y de ampliación de la cobertura en los seis países para facilitar la comparabilidad entre ellos. El modo de análisis se estableció en “áreas programáticas”. Las necesidades de recursos humanos se calcularon sobre la base de la formulación de metas, en lugar de decisiones de política. La TB y la herramienta Lives Saved se excluyeron de las simulaciones.

El modelo utilizó la estructura precargada de la herramienta OneHealth para los grupos poblacionales destinatarios, los grupos poblacionales con necesidades insatisfechas, los insumos de tratamiento, los canales de prestación, los medicamentos y otros insumos. En el análisis de los cuellos de botella, que se mantuvo inalterado, se utilizaron los supuestos predeterminados precargados en la herramienta OneHealth. 

Supuestos sobre el conjunto de intervenciones y la cobertura

El conjunto modelizado incluyó 10 intervenciones para las ECV y la diabetes (cuadro AVI.1). Estas intervenciones se eligieron para representar una combinación de servicios de tamizaje, prevención basada en el riesgo, tratamiento de enfermedades crónicas, atención cardiovascular de urgencia y tratamiento tras la atención aguda. Se utilizó el mismo conjunto de intervenciones en los seis países. Se introdujeron los valores de cobertura iniciales y las metas para crear una situación ilustrativa de ampliación a mayor escala del 2025 al 2030. Los supuestos sobre la cobertura eran de carácter ilustrativo, por lo que no constituían metas validadas por los países.

No hay una correspondencia directa entre estas intervenciones y las categorías generales del estudio sobre la carga mundial de enfermedad utilizadas en el capítulo 2. Dentro de las ECV, las intervenciones modelizadas abordan la cardiopatía isquémica (incluidos el infarto agudo de miocardio y la enfermedad establecida), la enfermedad cerebrovascular y la atención tras un accidente cerebrovascular, así como la presión arterial y el colesterol elevados como factores de riesgo cardiovascular. La intervención para la presión arterial elevada aborda la hipertensión como factor de riesgo y objetivo terapéutico. En la categoría de la diabetes y las nefropatías del estudio sobre la carga mundial de enfermedad, el ejercicio incluye la evaluación del riesgo de diabetes y el control glucémico habitual. Por lo tanto, los resultados no deben interpretarse como representativos de las categorías completas de ECV o diabetes y nefropatías utilizadas en el capítulo 2.

En la mayor parte de las intervenciones, el grupo poblacional con necesidades insatisfechas se estableció como el 100% del grupo poblacional destinatario definido por la herramienta OneHealth. Se aplicaron dos excepciones. En primer lugar, para la atención de seguimiento de las personas con un riesgo absoluto bajo de ECV o diabetes se mantuvieron los porcentajes más bajos que la herramienta OneHealth introdujo automáticamente. En segundo lugar, para la detección del riesgo de ECV o diabetes el grupo de población destinatario se cambió manualmente del 100% al 50% en el 2025, aumentando al 75% para el 2030.

Supuestos sobre los costos del programa

Se agregó una capa de costos del programa para evitar modelizar el conjunto de intervenciones solo con productos básicos e insumos clínicos, así como para incluir determinadas funciones de apoyo del sistema necesarias para la ampliación, como la supervisión, la capacitación, el seguimiento, la coordinación y el transporte. Los valores de los costos del programa se basaron en los valores del proyecto WHO-CHOICE de la OMS correspondientes al 2025, tomados del conjunto de herramientas de análisis generalizado de la costo-efectividad (4) en la herramienta OneHealth. En los resultados presentados en el capítulo 3 se utilizó la situación de referencia en que los costos del programa se mantenían constantes en los supuestos del 2025.

Canales de prestación

En las intervenciones seleccionadas para las ENT se utilizó la estructura de canales de prestación preconfigurada en la herramienta OneHealth. Esta estructura se mantuvo inalterada en las simulaciones de los seis países. Los canales de prestación a nivel de intervención incluyeron la comunidad, la extensión comunitaria, los consultorios y los hospitales (cuadro AVI.2).

Resultados de costos

Los resultados de costos utilizados en el capítulo 3 incluyeron los costos totales del conjunto de intervenciones, los costos de la intervención, los costos del programa y los costos acumulados adicionales por la ampliación. Los costos totales del conjunto de intervenciones se presentaron de manera acumulada para el período 2025-⁠2030. Los costos adicionales acumulados de la ampliación representan la suma de los costos adicionales anuales durante el período 2026-⁠2030 con respecto a los valores de referencia del 2025. Los costos se presentaron en dólares de Estados Unidos de América, tal como fueron generados en la simulación realizada con la herramienta OneHealth. Los resultados relativos a los costos que se presentan en la parte principal del informe provienen de la situación de referencia en que los costos del programa se mantuvieron constantes utilizando los supuestos del 2025.

Los valores del gasto público nacional total en salud (GPNTS) para el 2023 se obtuvieron de la base de datos mundial de gastos en salud de la OMS (5) y solo se utilizaron para proporcionar un contexto del financiamiento público. No se utilizaron como umbrales de asequibilidad ni como valores de referencia de la relación costo‑efectividad.

Resultados en cuanto al impacto en la salud

El impacto en la salud se tomó de los resultados del módulo de ENT obtenidos con la herramienta OneHealth para las ECV y la diabetes. Los principales parámetros de medición del impacto en la salud fueron los años de vida saludable ganados y las muertes evitadas.

En la parte principal del informe se utilizaron los años de vida saludable ganados porque este es el resultado de impacto en la salud que se obtiene con la herramienta OneHealth. En la terminología del proyecto WHO-CHOICE de la OMS, los años de vida saludable ganados están relacionados conceptualmente con los AVAD evitados, pero se expresan en términos positivos como salud ganada en lugar de carga evitada (6). Por ello, en el capítulo no se cambió la denominación a AVAD evitados.

El impacto en la salud se presentó por separado para las ECV y la diabetes. El modelo generó ganancias en cuanto a la salud considerablemente mayores para las ECV que para la diabetes durante el período 2026-⁠2030. Esta diferencia debe interpretarse a la luz del corto horizonte de modelización, las intervenciones elegidas y la forma en que se introducen los efectos en el módulo de la herramienta OneHealth. Así pues, este ejercicio no debe interpretarse como una estimación directa del cierre de la brecha de AVAD potencialmente evitables basada en la carga mundial de enfermedad utilizada en el capítulo 2.

Razones entre el costo del conjunto de intervenciones y su impacto

Se calcularon razones ilustrativas entre el costo del conjunto de intervenciones y su impacto para comparar los costos adicionales acumulados de la ampliación con las ganancias en cuanto a la salud cardiovascular modelizadas. Estas razones se utilizaron como apoyo para el análisis de la eficiencia en la asignación de recursos, no como razones formales de la relación costo-efectividad incremental. Se presentaron para la situación de referencia utilizada en la parte principal del informe.

Las razones se calcularon como costos adicionales acumulados de la ampliación durante el período 2026-⁠2030 divididos por las ganancias acumuladas modelizadas en cuanto a la salud cardiovascular durante el período 2026‑2030. En el capítulo 3 se presentaron dos razones: el costo por año de vida cardiovascular saludable ganado y el costo por muerte por causa cardiovascular evitada.

Estas razones se presentaron solo para los resultados cardiovasculares, ya que los efectos en la diabetes modelizados fueron mucho menores durante el horizonte 2026-⁠2030, lo que hizo que las razones correspondientes a esta enfermedad fueran menos informativas para la interpretación de las políticas. Dado que el conjunto de prestaciones se modelizó de manera conjunta, pero el impacto en la salud se presentó por separado para las ECV y la diabetes, las razones resultantes no deben interpretarse como estimaciones de la relación costo-efectividad de cada intervención.

Resultados complementarios de impacto en la diabetes no destacados en el texto principal

Aunque también se determinó el impacto en la salud en relación con la diabetes (cuadro AVI.3), estos resultados no se destacan en la parte principal del texto. Cabe mencionar que 9 de las 10 intervenciones modelizadas estuvieron relacionadas directamente con la detección del riesgo cardiovascular, el control del riesgo, la atención cardiovascular de urgencia o el manejo posterior al evento, a diferencia del control glucémico habitual, que es exclusivamente específico de la diabetes. Además, los beneficios de la atención de la diabetes suelen acumularse a lo largo de un horizonte temporal más amplio mediante la reducción de las complicaciones, la discapacidad, la progresión de la nefropatía y el riesgo cardiovascular, por lo que estas mejoras a largo plazo no se manifiestan plenamente en una situación de ampliación de cinco años. Por esta razón, la diabetes se mantiene en la plataforma integrada de prestación de servicios cardiometabólicos y los resultados se presentan en el cuadro AVI.3, pero la parte principal del informe se centra en los resultados cardiovasculares.

Limitaciones

El ejercicio de modelización tuvo varias limitaciones. Los países seleccionados se utilizaron como ejemplos ilustrativos representativos de cada conjunto de países según el ISS y no constituyen un análisis regional completo. Los valores de la cobertura y los supuestos sobre la ampliación fueron de carácter ilustrativo y no metas nacionales validadas, por lo que no deben interpretarse como planes nacionales oficiales. El modelo se basó en los grupos poblacionales destinatarios precargados en la herramienta OneHealth, los supuestos sobre los grupos poblacionales con necesidades insatisfechas, los canales de prestación de servicios, los insumos de tratamiento, los medicamentos y los otros insumos, excepto en los casos en que se realizaron ajustes específicos para algunos supuestos sobre los grupos poblacionales con necesidades insatisfechas.

Los valores de los costos del programa de Canadá en el conjunto de herramientas de análisis generalizado de la relación costo-efectividad se basaron en la estructura de costos de Uruguay, en lugar de en una plantilla específica para Canadá. Esto no afecta el componente del costo de la intervención, que se basa en los propios datos epidemiológicos y demográficos de Canadá, pero introduce incertidumbre en las estimaciones de los costos del programa específicamente para ese país.

La modelización se aplicó al conjunto en su totalidad, pero el impacto en la salud se notificó por separado para las ECV y la diabetes, y es más probable que el horizonte corto de modelización del 2026 al 2030 capte los efectos cardiovasculares a corto plazo que los beneficios a largo plazo relacionados con la diabetes. Se utilizaron los años de vida saludable ganados tal como fueron generados por la herramienta OneHealth y no se reclasificaron como AVAD evitados; por lo tanto, el ejercicio no estima qué parte de la brecha de AVAD potencialmente evitables se subsanaría con la ampliación modelizada. Las razones entre el costo del conjunto de servicios y su impacto son de carácter ilustrativo y no deben interpretarse como razones formales de la relación costo-efectividad incremental ni utilizarse para clasificar países o intervenciones de manera automática.

En general, los resultados son más útiles como ayuda para la planificación y las deliberaciones, ya que indican cómo se puede determinar un conjunto prioritario de servicios, calcular su costo, vincularlo a los canales de prestación y relacionarlo con las ganancias modelizadas en cuanto a la salud, pero no reemplazan la asignación de prioridades, el análisis de la equidad, la evaluación del impacto presupuestario ni la planificación de la ejecución dirigidos por los países.

Referencias de los apéndices

1. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2023. Seattle: IHME; 2025 [consultado el 10 de agosto del 2026]. Disponible en: https://ghdx.healthdata.org/gbd-2023.
2. Zavalis EA, Pezzullo AM, Joannidis JPA. Instability of global burden of disease estimates of deaths and DALYs from major risk factors. JAMA Health Forum. 2026;7(3):e260108. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jamahealthforum.2026.0108.
3. Organización Mundial de la Salud. OneHealth Tool. Ginebra: OMS; 2026. Disponible en: https://www.who.int/tools/onehealth.
4. Hutubessy R, Chisholm d, Edejer TT. Generalized cost-effectiveness analysis for national-level priority-setting in the health sector. Cost Eff Resour Alloc. 2003;1:8. Disponible en: https://doi.org/10.1186/1478-7547-1-8.
5. Organización Mundial de la Salud. Global Health Expenditure Database. Ginebra: OMS; 2026 [actualización más reciente: diciembre del 2005]. Disponible en: https://apps.who.int/nha/database/es.
6. Organización Mundial de la Salud. Frequently asked questions on the updated Appendix 3 of the WHO Global NCD Action plan 2013–⁠2030: Responses from WHO in relation to the main questions received from Member States and non-state actors at or after the consultation sessions. Ginebra: OMS; 2022. Disponible en: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/ncds/mnd/2022-app3-faq-v23dec2022.pdf.