Más allá de la supervivencia: Patrones cambiantes de enfermedad y discapacidad en la Región de las Américas

Principales parámetros de medición utilizados en este capítulo

En este capítulo se utilizan estimaciones del estudio del 2023 sobre la carga mundial de enfermedad, del Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria (23, 24). La pérdida de salud se resume mediante los AVAD. Un AVAD es la pérdida de un año de salud plena. Para cualquier enfermedad o afección de salud, los AVAD se calculan mediante la suma de dos componentes: los años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD) en los casos prevalentes en una población. Por lo tanto, los AVAD son útiles para comparar la pérdida general de salud por diferentes causas o entre diferentes grupos poblacionales y períodos.

A lo largo del capítulo se utilizan dos tipos de tasas, dependiendo de la cuestión de política de salud que se analice. Las tasas estandarizadas según la edad se utilizan cuando el objetivo es comparar la intensidad de la carga en distintos países, conjuntos de países o regiones, ya que las tasas estandarizadas eliminan el efecto de confusión generado por las diferentes estructuras etarias de la población. Por el contrario, las tasas brutas describen la carga sin ajustar según la estructura etaria de la población y, por lo tanto, proporcionan una indicación complementaria de la presión sobre los servicios a nivel poblacional asociada al cambio demográfico. En el capítulo se utilizan tasas brutas de manera selectiva cuando esta interpretación aporta información que no se puede capturar por medio de las comparaciones estandarizadas según la edad.

A diferencia de lo aplicado en el capítulo 1, en el que se agruparon los países de la Región de las Américas según sus puntuaciones en el ISD, en este capítulo los países se agrupan utilizando el marco del índice de salud sostenible (ISS) de la OPS (cuadro 1). Las agrupaciones basadas en el ISD del capítulo 1 sitúan a los países dentro de un contexto amplio de desarrollo basado en la fecundidad, la educación y los ingresos, con el fin de examinar la relación de este contexto con los resultados generales de salud, como la EVAS. En cambio, en el presente capítulo, se utiliza el marco del ISS para que sea coherente con el enfoque centrado en las diferencias en la carga de enfermedad, los AVAD potencialmente evitables y el potencial de mejora en las distintas agrupaciones de países. Además de las condiciones socioeconómicas, el ISS incorpora el estado de salud, la cobertura de servicios, la desigualdad y los determinantes ambientales, lo que proporciona un marco más amplio para examinar las diferencias entre países que tienen interés para la carga de enfermedad y la equidad en materia de salud. A los grupos de países de este capítulo se les denomina conjuntos 1 al 6 para diferenciarlos de los grupos de países establecidos según el ISD del capítulo 1 (grupos A al E). Es importante señalar que, aunque también puede haber desigualdades sustanciales dentro de cada país, agrupar a los países utilizando el marco del ISS solo permite realizar comparaciones entre conjuntos definidos por intervalos de valores específicos de las puntuaciones del ISS.

Puede consultarse una información más detallada sobre la metodología utilizada en este capítulo en el apéndice II.

¿Está mejorando la salud en la Región de las Américas?

Tendencias con respecto a la pérdida de salud en las distintas regiones del mundo

En el 2000, la Región de las Américas tenía la tasa de pérdida de salud más baja de todas las regiones de la OMS, con 32 916 por 100 000 habitantes (figura 13). Sin embargo, posteriormente la Región registró una disminución de esta tasa más lenta que la de todas las demás regiones de la OMS. Entre el 2000 y el 2019, la tasa de AVAD estandarizada según la edad en la Región de las Américas disminuyó en un 14%, en comparación con el 26% en la Región de Europa y el 35% en la Región del Pacífico Occidental. La pandemia de COVID-19 revirtió estos avances, especialmente en la Región de las Américas, donde la tasa de AVAD estandarizada según la edad aumentó en un 17% entre el 2019 y el 2021, en comparación con el 11% en la Región de Europa y el 5% en la Región del Pacífico Occidental. En el 2023, la tasa de AVAD estandarizada según la edad en la Región de las Américas se mantuvo por encima de su nivel del 2019, y la Región continuó registrando tasas más altas que las de las dos regiones antes mencionadas. Esta tendencia sugiere que la desaceleración en la Región comenzó antes de la pandemia.

La tendencia de las tasas brutas de AVAD añade una dimensión diferente al análisis. Aunque las tasas brutas de AVAD en la Región de las Américas siguen un patrón similar al de las tasas estandarizadas según la edad de la Región, las tasas brutas conservan el efecto de la estructura etaria cambiante de la población y, por lo tanto, proporcionan un indicador complementario de la presión asociada al cambio demográfico a la que están sometidos los servicios a nivel poblacional. Entre el 2000 y el 2009, las tasas brutas de AVAD en la Región disminuyeron de 31 766 por 100 000 habitantes a 30 186, y luego registraron un repunte breve en el 2010, debido en gran parte al terremoto de Haití (figura 14). Tras fluctuar a principios de la década del 2010, las tasas comenzaron a aumentar de manera sostenida alrededor del 2013-2014, y alcanzaron una cifra de 31 306 en el 2019, antes de volver a subir marcadamente durante la pandemia de COVID-19.

Desde el 2020, las tasas brutas de AVAD han disminuido, pero en el 2023 la tasa se mantuvo elevada, con un valor de 33 291. Esto indica que, aunque las tendencias estandarizadas según la edad sugieren cierta mejora a largo plazo, la carga a nivel poblacional y la presión sobre los servicios asociados han aumentado, especialmente desde mediados de la década del 2010. La tendencia a largo plazo de aumento de la demanda de atención de salud, generada por el envejecimiento poblacional y las afecciones crónicas, junto con la violencia y los traumatismos, merece especial atención, ya que es posible que estas variaciones no se detecten por completo si solo se consideran las tendencias estandarizadas según la edad.

Magnitud y composición de la pérdida de salud en la Región de las Américas a lo largo del tiempo

También resulta útil examinar con mayor detalle las tasas de AVAD estandarizadas según la edad en la Región para evaluar la magnitud y la composición de la pérdida de salud a lo largo del tiempo. En la figura 15(a) se muestra que la mayor parte de la disminución a largo plazo en las tasas de AVAD estandarizadas según la edad se produjo antes de comienzos de la década del 2010, pasando de 32 916 por 100 000 habitantes en el 2000 a 29 619 en el 2009. Entre el 2011 y el 2019, la disminución fue solo leve, lo que sugiere nuevamente que el progreso había pasado a ser más lento antes de la pandemia. En esta figura también se aprecia que las elevaciones de corta duración en la carga de AVAD se debieron principalmente a la mortalidad prematura, como se observa en los picos de los AVP en el 2010 (terremoto de Haití) y en el período 2020-2021 (COVID-19).

La figura 15(b) pone de manifiesto un cambio importante en la composición: el componente de discapacidad de los AVAD (es decir, los AVD) ha ido aumentando con el tiempo, pasando del 38% en el 2000 al 44% en el 2023. Este patrón indica que el perfil de la carga de enfermedad de la Región se está desplazando gradualmente hacia las enfermedades crónicas y la discapacidad, aunque la mortalidad prematura sigue siendo importante. La tendencia pospandémica confirma este cambio. En comparación con el 2019, las tasas de AVD en el 2023 aumentaron en 714 por 100 000, mientras que las tasas de AVP aumentaron en 271 por 100 000. El hecho de que la diferencia entre los dos períodos en los AVD sea mayor que la observada en los AVP sugiere que el perfil de la carga de enfermedad pospandémica no refleja solamente una mayor mortalidad, sino también un mayor nivel de morbilidad crónica y discapacidad.

Patrones de pérdida de salud en los distintos conjuntos de países de la Región de las Américas

El promedio regional de AVAD oculta diferencias sustanciales entre los distintos conjuntos de países según el ISS. Entre el 2000 y el 2023, persistió un claro gradiente de equidad entre estos conjuntos, y el conjunto 1 fue el que presentó la tasa de AVAD estandarizada según la edad más alta cada año (figura 16). En el 2023, el conjunto 1 registró 38 932 AVAD por 100 000 habitantes, en comparación con 27 120 AVAD en el conjunto 6 (una diferencia de aproximadamente el 44%).

Los avances alcanzados antes de la pandemia también fueron desiguales. Entre el 2000 y el 2019, las tasas de AVAD estandarizadas según la edad disminuyeron en cinco de los seis conjuntos de países, y las mayores reducciones se registraron en el conjunto 1 (20%) y en el conjunto 3 (18%). El conjunto 2 fue la excepción, ya que las tasas aumentaron (en un 5%) a lo largo del mismo período. Las tasas de AVAD aumentaron luego en todos los conjuntos debido a la pandemia, lo que amplió las brechas de manera transitoria. Los aumentos más pronunciados (>20%) fueron los que se produjeron en los conjuntos de países 1 y 3 entre el 2019 y el 2021. En el 2023 la recuperación era incompleta: el conjunto 1 había recuperado un nivel cercano al del 2019, pero los conjuntos 2 al 6 se mantuvieron por encima de sus tasas prepandémicas. Estas diferencias muestran que las inequidades no se limitan a la magnitud de la carga, sino que también afectan la rapidez de la mejora, la intensidad de las repercusiones y el alcance de la recuperación.

Patrones de pérdida de salud a lo largo del curso de vida

Para planificar los servicios de salud, resulta esencial comprender dónde se concentran las pérdidas de salud a lo largo de la vida. En la figura 17 se analiza cómo varían las tasas de AVAD por edad y sexo, y se muestra dónde enfrentan los sistemas de salud el mayor volumen de demanda.

Tanto en el 2000 como en el 2023, las tasas de AVAD más altas fueron las de los dos extremos del curso de vida: en menores de 5 años y en personas mayores de 70 años o más. Las tasas más bajas fueron las de la población infantil de 5 a 14 años, mientras que las personas adultas en edad laboral y las personas mayores mostraron niveles de carga cada vez más elevados. Entre el 2000 y el 2023, las mejoras más sustanciales en las tasas de AVAD se observaron en menores de 5 años, en quienes las tasas disminuyeron drásticamente tanto en las niñas como en los niños. En todos los grupos etarios, las tasas de AVAD fueron, en general, más altas en el sexo masculino que en el femenino en ambos años.

Así pues, ¿está mejorando la salud en la Región de las Américas? La respuesta es complicada. Se han logrado avances, pero de manera lenta y desigual. Las emergencias de salud, como el terremoto de Haití del 2010 y la pandemia de COVID-19, causaron importantes retrocesos. Sin embargo, ya se había perdido impulso en la década del 2010. Para el 2023, la mayoría de los conjuntos de países aún no habían recuperado los niveles previos a la pandemia. Mientras tanto, a más largo plazo, la carga de enfermedad se está desplazando de las muertes prematuras a la enfermedad crónica y la discapacidad. La carga de enfermedad bruta también sigue siendo elevada, lo que indica que es probable que el envejecimiento poblacional y las afecciones crónicas estén aumentando la presión sobre los sistemas de salud a nivel poblacional, a pesar de que las tendencias estandarizadas según la edad sugieran una mejora modesta. Además, el patrón de pérdida de salud por edad y sexo muestra que esta necesidad de servicios de salud se distribuye de manera desigual a lo largo del curso de vida: las mejoras en cuanto a la pérdida de salud en la población infantil de corta edad contrastan con la carga obstinadamente persistente en las personas adultas en edad laboral y la demanda cada vez mayor de los grupos de mayor edad. La perspectiva de equidad agrega otra capa de complejidad. Las diferencias persistentes entre los diversos conjuntos de países según el ISS muestran también que los promedios regionales pueden ocultar inequidades sustanciales, no solo en los niveles de carga, sino también en las trayectorias de mejora y la recuperación pospandémica. Estas tendencias apuntan a un doble imperativo en la Región: fortalecer la resiliencia para hacer frente a emergencias de salud agudas y, al mismo tiempo, adaptar los sistemas de salud enfocándolos a la prevención, la atención de afecciones crónicas y discapacidad, y la continuidad de la atención, con prioridades y abordajes adaptados a las diferentes necesidades y limitaciones de cada país.

¿Cuáles son las principales causas de pérdida de salud en la Región de las Américas?

Resulta fundamental saber qué afecciones son las que causan la mayor pérdida de salud para establecer prioridades de manera más inteligente. Sin embargo, el orden en las clasificaciones, por sí solo, no ofrece una visión completa. Algunas causas han ido cobrando importancia con el paso del tiempo, mientras que otras se han mantenido de manera persistente en los primeros lugares a pesar de los esfuerzos de intervención. También es importante comprender las similitudes y diferencias entre los distintos conjuntos de países para combinar la asignación de prioridades regionales con adaptaciones específicas para el contexto cuando sea necesario.

En esta sección se determinan las principales causas de pérdida de salud en la Región de las Américas y cómo han cambiado a lo largo del tiempo. El estudio de carga mundial de enfermedad clasifica estas causas jerárquicamente, empezando en grupos amplios de nivel 1, para pasar luego a causas progresivamente más específicas de nivel 2, nivel 3 y nivel 4. En este capítulo se utilizan las causas de nivel 2, que agrupan enfermedades y afecciones relacionadas, para facilitar comparaciones uniformes a nivel regional y entre países en contextos nacionales heterogéneos. Por ejemplo:

• Las “enfermedades cardiovasculares” (ECV) incluyen las cardiopatías isquémicas, los accidentes cerebrovasculares, la cardiopatía hipertensiva, la miocardiopatía y miocarditis, la cardiopatía reumática y otras afecciones cardiovasculares.
• “Diabetes y nefropatías” incluye la diabetes mellitus, la glomerulonefritis aguda y la enfermedad renal crónica, y esta última se desglosa a su vez según su etiología.
• “Otras ENT” comprende defectos congénitos, enfermedades urinarias e infertilidad masculina, enfermedades ginecológicas, hemoglobinopatías y anemias hemolíticas, afecciones bucales y trastornos endocrinos, metabólicos, sanguíneos e inmunitarios.

Los análisis de nivel 3 y nivel 4 ofrecen una mayor especificidad en cuanto a las enfermedades, pero pueden verse más afectados por la escasez de datos y por una mayor incertidumbre, especialmente en los países con una población pequeña. Por consiguiente, son más apropiados para la asignación detallada de prioridades a nivel de un país y para el diseño de intervenciones utilizando los datos y el contexto locales. El orden en las clasificaciones se basa en las tasas de AVAD estandarizadas según la edad, prestando atención, además, a las causas asociadas principalmente a la mortalidad prematura (AVP) en comparación con las asociadas a la discapacidad no mortal (AVD). Esta distinción es importante porque los AVAD combinan tanto la pérdida de salud mortal como la no mortal y, en consecuencia, los cambios en el orden de clasificación de los AVAD pueden reflejar cambios en la mortalidad, en la supervivencia con enfermedades crónicas, en la discapacidad o en alguna combinación de estos factores.

Principales causas de pérdida de salud a lo largo del tiempo

El análisis muestra que la pérdida de salud en la Región de las Américas se ha mantenido concentrada en un conjunto relativamente estable de causas principales, aunque el orden de algunas de ellas haya cambiado a lo largo del tiempo (figura 18). Las ECV y las neoplasias (que incluyen los AVAD tanto por cáncer como por neoplasias benignas o in situ) siguieron siendo las dos causas principales a lo largo de todo el período, lo que pone de relieve que las enfermedades crónicas son el principal desafío de salud de la Región. Las enfermedades osteomusculares también se mantuvieron cerca del nivel más alto del perfil de carga durante la mayor parte del período.

Nueve causas se mantuvieron todos los años entre las 10 primeras, lo que sugiere que la agenda principal de la carga de enfermedad de la Región ha sido relativamente persistente a lo largo del tiempo. Sin embargo, dentro de este grupo estable, algunos cambios tienen trascendencia desde el punto de vista de las políticas:

• La diabetes y las nefropatías subieron del puesto 9 al 5, lo que refleja la importancia cada vez mayor de las enfermedades metabólicas y sus complicaciones.
• Los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas pasaron del puesto 16 al 11 y se acercaron a los 10 primeros lugares en el 2023, lo que representa uno de los mayores aumentos registrados entre todas las causas.
• Las afecciones maternas y neonatales disminuyeron sustancialmente, pasando del puesto 6 al 12.
• Los traumatismos no intencionales también perdieron prominencia en la clasificación regional, pasando del puesto 4 al 7.

La pandemia de COVID-19 provocó una alteración importante, aunque en parte transitoria, en este patrón que, por lo demás, fue estable: las infecciones respiratorias pasaron de no figurar entre las 10 causas principales antes del 2020 a ser la causa más prominente en el período 2020-2021, antes de bajar al quinto lugar en el 2022 y al décimo en el 2023. Este patrón ilustra la magnitud del impacto en la mortalidad durante el período de la COVID-19 y también muestra que el perfil subyacente de la carga regional siguió estando dominado por las ENT una vez que pasó la fase aguda de la pandemia.

Carga de mortalidad y discapacidad por las principales causas de pérdida de salud

Los AVAD combinan dos tipos diferentes de pérdida de salud: los años de vida perdidos y los años vividos con discapacidad. Comprender los componentes de mortalidad y discapacidad de las principales causas de pérdida de salud es fundamental para que los sistemas de salud establezcan el equilibrio adecuado entre la prevención y la atención aguda, por un lado, y el tratamiento a largo plazo, la rehabilitación y las necesidades de salud mental, por otro.

La mortalidad prematura, es decir, los años de vida perdidos, está dominada por las ECV, las neoplasias, la violencia, la diabetes y nefropatías, las afecciones maternas y neonatales, y las infecciones respiratorias y la TB (figura 19). Estas causas definen la agenda de reducción de la mortalidad para la Región y señalan la importancia continua de la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico oportuno, la atención aguda y el tratamiento eficaz de las complicaciones que ponen en riesgo la vida. La persistencia de las ECV y las neoplasias en los primeros lugares también confirma la importancia de la prevención primaria, como las políticas destinadas a promover una alimentación saludable, la actividad física, un peso saludable y una reducción del consumo de tabaco y alcohol. También requiere un control del riesgo a largo plazo, una detección temprana y un tratamiento continuo de las enfermedades, y no solo el tratamiento agudo.

La parte de la figura 19 dedicada a los años vividos con discapacidad presenta un perfil de carga diferente. La discapacidad no mortal está determinada de manera más importante por los problemas de salud mental, las enfermedades osteomusculares, las secuelas de traumatismos, los trastornos neurológicos, la diabetes y las nefropatías, así como otras afecciones crónicas que requieren atención continua y centrada en la persona a lo largo del tiempo, además de un fortalecimiento de la respuesta de atención de urgencia y de cuidados intensivos en caso de traumatismos. Estas causas no siempre ocupan los primeros lugares en las clasificaciones de mortalidad, pero constituyen una parte importante y cada vez mayor de la pérdida de años de vida saludables. Su prominencia ayuda a explicar por qué el desplazamiento de la carga de enfermedad hacia la discapacidad tiene implicaciones importantes para la prestación de servicios. Los sistemas de salud deben prevenir las muertes y la discapacidad, al tiempo que abordan la morbilidad crónica, las limitaciones funcionales, el dolor, las necesidades de salud mental y los requerimientos de rehabilitación.

Diferencias en las principales causas de pérdida de salud entre los distintos conjuntos de países

En términos generales, las principales causas de pérdida de salud convergen en todos los conjuntos según el ISS, pero no son idénticas (figura 20). En los seis conjuntos, las causas principales predominantes son las ENT, especialmente las ECV, las neoplasias, la diabetes y nefropatías, los problemas de salud mental y las enfermedades osteomusculares. Esta convergencia confirma la conveniencia de una agenda regional común para abordar la prevención de las enfermedades crónicas, la atención cardiometabólica, el control del cáncer, la salud mental y el tratamiento de la discapacidad a largo plazo. Estas prioridades deben abordarse por medio de redes de prestación de servicios de salud integrados y orientados a la APS, con una atención especializada y hospitalaria vinculada a los sistemas de derivación cuando sea necesario.

Al mismo tiempo, hay algunas diferencias significativas entre los distintos conjuntos de países. En los conjuntos con un ISS inferior, siguen teniendo mayor prominencia afecciones como las maternas y neonatales, las infecciones respiratorias y la TB, mientras que en los conjuntos con un ISS superior se observa un perfil más marcado de afecciones crónicas y problemas de salud mental. El conjunto 6 se destaca como el único en el que los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas ocupan un lugar prominente, mientras que el conjunto 2 se distingue por un relativo predominio de las lesiones autoinfligidas y la violencia interpersonal.

Por lo tanto, la figura aporta una perspectiva importante de equidad y priorización a las clasificaciones regionales: los patrones a nivel de los conjuntos de países indican que, a pesar de tener un perfil de carga en común dominado por las ENT, la importancia relativa de las principales causas difiere en los diversos conjuntos según el ISS. Estas diferencias concuerdan con la diversidad existente en el contexto de desarrollo, la transición epidemiológica, los patrones de exposición y la recuperación tras las crisis, lo que significa que las prioridades regionales no deben interpretarse como un conjunto uniforme que se aplica de manera idéntica en todos los países. Por el contrario, deben proporcionar un punto de partida común que se adapte a los perfiles de carga específicos de cada conjunto de países y a las necesidades de implementación. Para más información sobre las trayectorias del orden de clasificación específico en cada conjunto de países por lo que respecta a las principales causas de pérdida de salud, se puede consultar el apéndice III.

En resumen, la respuesta a la pregunta sobre cuáles son las afecciones que determinan la carga de enfermedad de la Región es a la vez concentrada y diferenciada. Es concentrada porque hay un conjunto estable de causas principales, en el que predominan las ENT, al que corresponde la mayor parte de la pérdida de salud en toda la Región. Las ECV, las neoplasias, la diabetes y nefropatías, las enfermedades osteomusculares y los problemas de salud mental definen en su conjunto gran parte de la agenda de prioridades a largo plazo. Y es diferenciada porque el equilibrio entre las causas que generan mortalidad y las que generan discapacidad no es uniforme, y porque los conjuntos según el ISS difieren en las causas que siguen siendo más prominentes en el extremo de la clasificación. En relación con las políticas, esto implica que la asignación de prioridades regionales puede basarse en un conjunto común de afecciones de carga alta, especialmente las cardiometabólicas y las afecciones crónicas discapacitantes, pero las estrategias de prestación deben adaptarse a la combinación específica de causas, al perfil de equidad y a las necesidades de implementación de cada país.

¿Qué factores de riesgo subyacen en las principales causas de pérdida de salud en la Región de las Américas?

La prevención de las enfermedades logra mejores resultados cuando se centra en los riesgos correctos. Detectar los riesgos y las vías causales subyacentes (como la hipertensión arterial y el consumo de drogas) puede servir de base para establecer una estrategia más eficiente de prevención, prestación de servicios y definición de prioridades que considerar cada problema de salud por separado.

En esta sección se establece un orden de los principales factores de riesgo modificables y biológicos que determinaron la carga de AVAD en la Región de las Américas en el 2000, el 2015 y el 2023; y se determinan las asociaciones específicas de los factores de riesgo y las causas que representaron la mayor carga en el 2023 (se puede consultar información detallada sobre la metodología en el apéndice II).

Estos hallazgos muestran dos patrones cruciales. En primer lugar, la pérdida de salud se concentra en un pequeño conjunto de riesgos modificables, entre los que destacan especialmente los riesgos cardiometabólicos y comportamentales. Estos riesgos incluyen el índice de masa corporal elevado, la glucosa plasmática en ayunas elevada, la presión arterial sistólica elevada, los riesgos relacionados con la alimentación, el consumo de tabaco, la disfunción renal y el consumo de drogas y alcohol, junto con riesgos históricamente importantes como la nutrición infantil y materna deficiente y la contaminación atmosférica (figura 21). En segundo lugar, el perfil de riesgo está evolucionando: si bien algunos riesgos de larga data, como el consumo de tabaco y la nutrición infantil y materna deficiente, han disminuido, los riesgos metabólicos (incluidos el índice de masa corporal alto y la glucosa plasmática en ayunas alta), junto con los riesgos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, han cobrado mayor importancia. En relación con las políticas, el perfil de riesgo respalda un enfoque más centrado en la prevención primaria y secundaria de los trastornos cardiometabólicos, al tiempo que reconoce la importancia cada vez mayor de los riesgos asociados al comportamiento y el consumo de sustancias psicoactivas.

Es importante destacar que estos factores de riesgo reflejan algo más que comportamientos individuales o rasgos clínicos. Su distribución sigue patrones sociales, determinados por las condiciones en las que las personas viven y trabajan. La evidencia muestra que la posición socioeconómica contribuye a la mortalidad prematura independientemente de los riesgos comportamentales y metabólicos convencionales (25).

En la figura 22 se indican las asociaciones específicas entre los factores de riesgo y las causas de nivel 2 que representaron la mayor carga atribuible de AVAD en la Región de las Américas en el 2023. Las principales asociaciones se concentran en gran medida en torno a las afecciones cardiometabólicas:

• En el caso de las ECV, las principales vías atribuibles están claramente determinadas por riesgos modificables relacionados con la presión arterial, la alimentación y el control de los lípidos.
• La diabetes y nefropatías constituyen la segunda vía cardiometabólica más importante, en la que la glucosa plasmática en ayunas alta y el índice de masa corporal alto figuran entre las principales asociaciones con causas, lo que indica que la hiperglucemia y los riesgos asociados a la obesidad desempeñan un papel central en la generación de esta carga de enfermedad cada vez mayor.

En conjunto, las asociaciones cardiovasculares y las de la diabetes y nefropatías muestran que la agenda cardiometabólica no se limita a una sola categoría de enfermedades. Abarca varios resultados de salud que generan una carga alta y requiere prevención, detección de riesgos y tratamiento a largo plazo de manera integrada.

Otras asociaciones destacadas apuntan a otras prioridades adicionales:

• La nutrición infantil y materna deficiente sigue estando asociada a las afecciones maternas y neonatales.
• El consumo de drogas relacionado con los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas aparece entre las principales asociaciones en el 2023.

Estas asociaciones entre riesgo y causa de enfermedad sugieren que la agenda de prevención debe seguir centrada en la reducción del riesgo cardiometabólico, al tiempo que aborda también los riesgos maternos y neonatales persistentes y la carga emergente relacionada con el consumo de sustancias psicoactivas. Además, para reducir la carga futura de AVAD se necesitarán políticas a nivel poblacional que faciliten la adopción de opciones saludables, junto con una prevención primaria y secundaria sostenida.

¿Qué parte de la pérdida de salud que se registra en la Región sigue estando por encima de los niveles alcanzados con el mejor desempeño?

Algunos países de diversas partes del mundo han logrado reducir sustancialmente la carga de enfermedad de las mismas enfermedades y afecciones que aún afectan a otros países. Esto plantea una pregunta crucial en materia de políticas: ¿qué magnitud tiene la brecha entre la carga actual de la Región y el nivel de desempeño comparativamente sólido que ya se ha observado en otros lugares? En esta sección se responde a esa pregunta comparando la Región de las Américas con un valor de referencia del mejor desempeño a nivel mundial.

Para cada causa de nivel 2 de pérdida de salud, el valor de referencia corresponde al percentil 10 de las tasas de AVAD estandarizadas según la edad del 2023 en 204 países y territorios de todo el mundo. Desde un punto de vista práctico, el valor de referencia definido corresponde a un nivel de desempeño comparativamente sólido que ya se ha observado a nivel mundial para la misma causa, al tiempo que se evita la inestabilidad que supone utilizar únicamente la tasa más baja observada en un país. La diferencia entre la carga observada en un país y este valor de referencia proporciona una manera de medir el potencial de mejora y se denomina aquí “AVAD potencialmente evitables”.

Esta medición debe interpretarse como una brecha comparativa de desempeño o de mejora definida en función del valor de referencia, no como una carga que se haya demostrado que sea prevenible de manera causal, inmediata o total, ni como una meta operativa que se espere que los países alcancen por completo. La brecha puede reflejar una combinación de elementos como el acceso y la calidad de la atención de salud, la exposición al riesgo, los determinantes sociales de la salud, las diferencias epidemiológicas no eliminadas por la estandarización según la edad, el contexto de políticas y la incertidumbre o los supuestos utilizados en las estimaciones de la carga mundial de enfermedad. Dado que el parámetro de medición consolidado combina las brechas respecto al valor de referencia específico de cada una de las 22 causas, es poco realista que un solo país pueda alcanzar todos los umbrales simultáneamente, y cerrar la brecha consolidada podría no ser factible desde el punto de vista epidemiológico, operativo o económico. Por lo tanto, la medición de los AVAD potencialmente evitables tiene su máxima utilidad como herramienta de detección y comparación para determinar dónde podría justificarse realizar análisis más detallados con respecto a las causas específicas, la asignación de prioridades y la planificación centrada en la equidad. Una limitación relacionada con esto es que una carga actual baja o una brecha pequeña definida por el valor de referencia pueden reflejar el efecto continuo de programas exitosos de vacunación, control de vectores, tratamiento, vigilancia u otros, en lugar de una necesidad subyacente baja. Dado que el valor de referencia no capta la utilidad del mantenimiento de estos programas ni el riesgo de resurgimiento si se debilitan, una brecha pequeña no debe interpretarse como indicativa de que la inversión pueda reducirse de manera segura.

Cuando la brecha de mejora es mayor en algunos países o conjuntos de países según el ISS que en otros, esto apunta a una inequidad evitable en relación con el mejor desempeño observado a nivel mundial. Sin embargo, las vías y el alcance de la mejora diferirán según el contexto, el perfil de riesgo, los recursos y la capacidad (puede consultarse información más detallada sobre la metodología en el apéndice II).

Patrones de los AVAD potencialmente evitables en los distintos países de la Región de las Américas

Los hallazgos muestran diferencias sustanciales entre los países de la Región de las Américas en cuanto al porcentaje del total de AVAD del 2023 que se considera que son potencialmente evitables (figura 23). El promedio regional fue del 39%, pero los valores por país mostraron amplias diferencias en torno a este promedio, entre el valor más bajo (21%) observado en Canadá y el más alto (84%) observado en Haití.

Esta medición aporta una información que no queda reflejada en la carga total de AVAD por sí sola y cumple una importante función en el tamizaje para comparar el desempeño de un país con un valor de referencia mundial. Dos países pueden tener niveles similares del total de AVAD, pero diferentes porcentajes de AVAD evitables si uno de ellos se encuentra más cerca del valor de referencia en cuanto a más causas. En cambio, un país con una carga total elevada puede tener un porcentaje de carga evitable moderada si sus causas predominantes ya se encuentran más cerca del valor de referencia.

La implicación para las políticas es que los países con un porcentaje de carga evitable superior al promedio requieren un análisis más detallado a nivel de las causas. Un porcentaje elevado de carga evitable no detecta por sí solo a qué intervenciones debe darse prioridad, pero sí indica que hay una mayor proporción de la pérdida actual de salud que se encuentra por encima de los niveles ya alcanzados en otros lugares.

Patrones de los AVAD potencialmente evitables en los conjuntos de países según el ISS

Es de prever una cierta diversidad entre los distintos países en cuanto a la carga evitable, pero resulta útil explorar en qué medida esas diferencias siguen patrones de equidad predecibles. El análisis de la carga potencialmente evitable por conjuntos de países según el ISS revela un intenso patrón inverso general: los conjuntos de países con un ISS inferior tienen porcentajes sustancialmente mayores de su carga total de AVAD que se estima que son potencialmente evitables, mientras que los conjuntos de países con un ISS superior generalmente tienen brechas más pequeñas respecto al valor de referencia (figura 24). Este patrón refuerza la interpretación de este tipo de medición en cuanto a la equidad. La brecha no se distribuye aleatoriamente en los diversos lugares de la Región; es mayor en las agrupaciones de países con una mayor desigualdad y unas características menos favorables por lo que respecta a estado de salud, cobertura de servicios de salud y condiciones socioeconómicas y ambientales.

Estas diferencias reflejan los distintos patrones en diferentes países, no la desigualdad dentro de un mismo país. Estos patrones ponen de manifiesto que el potencial de mejora restante en la Región está estrechamente relacionado con las condiciones más amplias de desarrollo y del sistema de salud. Los conjuntos de países con un ISS inferior no solo tienen una mayor carga en muchas áreas, sino que también se mantienen más alejados de los niveles mejores de desempeño observados en otros países a nivel mundial. En ese sentido, la brecha de AVAD potencialmente evitables proporciona una expresión cuantitativa de la inequidad evitable entre las agrupaciones de países.

El patrón del ISS también tiene implicaciones prácticas para la asignación de prioridades. Un mayor porcentaje de carga evitable indica un mayor margen de mejora, pero las causas que generan esa brecha difieren entre los distintos conjuntos de países. En el apéndice IV se presentan diversos análisis de la combinación de causas específicas de cada conjunto de países, en los que se muestra que la brecha definida por el valor de referencia difiere no solo en magnitud, sino también en composición entre los distintos conjuntos según el ISS.

Patrones de los AVAD potencialmente evitables en relación con las distintas causas

La siguiente pregunta es: ¿qué enfermedades o causas explican en mayor medida la brecha potencialmente evitable? En la figura 25 se compara el porcentaje del total de AVAD que supone cada causa, así como su porcentaje de los AVAD potencialmente evitables. Esta comparación es importante porque una carga elevada y un potencial de mejora alto definido por el valor de referencia están relacionados, pero no son lo mismo. Los hallazgos muestran que algunas causas, como las neoplasias, contribuyen sustancialmente a los AVAD totales, pero representan una proporción menor de la brecha definida por el valor de referencia, lo que sugiere que la carga de la Región correspondiente a esas causas está relativamente más cerca del valor de referencia del mejor desempeño. Las ECV siguen ocupando un lugar central debido a su gran contribución tanto al total de AVAD como a los AVAD potencialmente evitables. Otras causas están sobrerrepresentadas en la brecha evitable, lo que indica diferencias más grandes en la carga de la Región con respecto al valor de referencia mundial. Las causas de la pérdida de salud de esta categoría incluyen las de diabetes y nefropatías, lesiones autoinfligidas y violencia interpersonal, trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, afecciones maternas y neonatales, infecciones respiratorias y TB, traumatismos causados por el transporte y enfermedades digestivas.

Esta distinción ayuda a definir mejor las prioridades: una causa con una carga total alta puede justificar una inversión continua debido a su magnitud, incluso cuando su brecha definida por el valor de referencia sea relativamente pequeña o cuando las intervenciones disponibles actualmente tengan un potencial limitado para reducirla en mayor medida. Por el contrario, una causa con un porcentaje de carga evitable alto puede indicar una oportunidad especialmente importante para un análisis más profundo, mejoras en la equidad o reformas en la prestación de servicios, en especial cuando ya se han logrado mejores resultados en otros lugares. Por consiguiente, las brechas específicas de cada causa deben interpretarse junto con su composición en cuanto a la mortalidad y discapacidad, la atribución de riesgos, los determinantes sociales, la viabilidad y las intervenciones disponibles, ya que distintos patrones pueden requerir distintas combinaciones de respuestas preventivas, clínicas, de rehabilitación, de salud pública y de políticas más amplias.

Comparación entre la mortalidad y la discapacidad como componentes de la brecha de AVAD potencialmente evitables

Comprender si las brechas en los AVAD potencialmente evitables se deben principalmente a la mortalidad o a la discapacidad ayuda a las autoridades de salud a determinar las mejores estrategias necesarias para subsanar la brecha evitable. En la figura 26(a) se compara la composición de los AVAD potencialmente evitables en cuanto a los AVP (mortalidad prematura) y los AVD (discapacidad) en el 2000, el 2015 y el 2023. En estos años seleccionados, los AVP representaron la mayor parte de los AVAD potencialmente evitables, lo que indica que para cerrar la brecha definida por el valor de referencia se requiere aún un avance sustancial en la prevención de las muertes prematuras. El aumento del porcentaje de los AVD en dicha figura también muestra que el componente de discapacidad de la brecha ha cobrado mayor importancia con el tiempo, lo cual concuerda con el cambio más amplio detectado anteriormente en este capítulo: el perfil de la carga de enfermedad de la Región de las Américas se está desplazando hacia una mayor proporción de pérdida de años de vida con buena salud, aunque la mortalidad prematura sigue siendo un factor central.

En la figura 26(b) se suma la interpretación por causas específicas para el 2023. Se muestra que la composición de los AVAD potencialmente evitables en cuanto a los AVP y AVD difiere considerablemente según la causa de nivel 2. En algunas causas, como las ECV y las afecciones maternas y neonatales, la brecha definida por el valor de referencia se debe principalmente a la mortalidad; en otras, como los problemas de salud mental y las enfermedades osteomusculares, se debe predominantemente a la discapacidad. Esto significa que para cerrar la brecha de los AVAD evitables se necesitarán estrategias diferentes de prestación según la causa. Las brechas asociadas a una mortalidad elevada requieren prevención, detección temprana, atención aguda y preparación para la derivación de pacientes. Las brechas asociadas a la discapacidad requieren continuidad de la atención, rehabilitación, servicios de salud mental, apoyo funcional y manejo a largo plazo.

Volviendo a la pregunta principal sobre la parte de la pérdida de salud de la Región de las Américas que sería potencialmente evitable, el análisis comparativo que se presenta aquí sugiere que hay un margen considerable de mejora: casi el 40% de la pérdida de salud de la Región en el 2023 se mantuvo por encima de los niveles específicos de cada causa ya alcanzados por los países con mejor desempeño a nivel mundial. Esta estimación corresponde a una brecha de mejora relativa, definida en función de un valor de referencia, no a una predicción de que la carga pueda prevenirse de manera inmediata o total, ni a una meta operativa que se espere que los países alcancen en su totalidad. La cifra total indicada también oculta diferencias importantes entre los países, las causas y los componentes de mortalidad y discapacidad de la brecha.

Un análisis más profundo indica un intenso patrón inverso general en los diversos conjuntos de países según el ISS, de manera que los conjuntos de países con un ISS inferior enfrentan una mayor intensidad de la carga potencialmente evitable. El análisis de las causas también muestra que las causas que más contribuyen al total de AVAD no siempre son las que están sobrerrepresentadas en la brecha potencialmente evitable. Las ECV y la diabetes y las nefropatías siguen desempeñando un papel central porque combinan una carga alta de enfermedad con un potencial sustancial de mejora. Otras afecciones resultan más prominentes cuando se analizan desde la perspectiva de lo evitable que cuando se considera la carga total, como en el caso de las afecciones maternas y neonatales, las lesiones autoinfligidas y la violencia interpersonal, los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, los traumatismos causados por el transporte, las infecciones respiratorias y la TB, y ciertas afecciones relacionadas con la discapacidad. La implicación para las políticas es que la asignación de prioridades debe distinguir entre las causas que representan una gran carga total y las que suponen las brechas de mejora más grandes con respecto a los valores de referencia.

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La evidencia presentada en este capítulo muestra que la pérdida de salud en la Región de las Américas está cambiando no solo en cuanto a su magnitud, sino también en cuanto a su composición, distribución y evitabilidad. La carga se concentra cada vez más en un conjunto de afecciones crónicas, cardiometabólicas, discapacitantes, relacionadas con traumatismos y sensibles a la equidad; un pequeño conjunto de riesgos modificables y biológicos vincula varias de estas causas; y la brecha definida por los valores de referencia muestra dónde sigue estando el mayor potencial de mejora y la mayor inequidad evitable. Los hallazgos regionales y de los conjuntos de países según el ISS proporcionan un punto de partida, más que un conjunto uniforme de medidas para los países. Las autoridades de salud deben validar estos indicadores contrastándolos con la evidencia más detallada a nivel nacional y subnacional sobre la carga de enfermedad y la equidad, desglosada por grupos poblacionales de interés a nivel local. Deben determinar cuáles son las causas y los grupos poblacionales que están impulsando las brechas prioritarias, y evaluar la eficacia, viabilidad, asequibilidad y capacidad de prestación de las intervenciones antes de seleccionar prioridades y diseñar conjuntos prioritarios de servicios adecuados al contexto. En el capítulo 3 se aborda este proceso liderado por los países y se examinan los mecanismos de formulación de políticas, financiamiento, regulación y prestación necesarios para traducir las prioridades en mejoras medibles en materia de salud y equidad.