Respuesta al desafío: Asignación de prioridades liderada por los países para la acción en torno a la salud

¿Un mayor gasto en salud se traduce en una mejor prestación de servicios de salud?

Dado que las enfermedades cardiometabólicas se destacan como una prioridad regional común importante y que la discapacidad crónica representa una parte cada vez mayor de la carga total de enfermedad, es evidente que hay un conjunto claro de necesidades de prestación de servicios: atención confiable en el primer contacto, seguimiento regular, rehabilitación y una coordinación más sólida de las derivaciones dentro de una red de atención de salud integrada (27, 31, 32, 33). La evidencia comparativa indica que se produce un uso sustancial de los hospitales para afecciones que podrían abordarse mediante una atención primaria eficaz. Un análisis multinacional de datos de altas hospitalarias del sector público de Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, México, Paraguay y Perú indicó que las hospitalizaciones por afecciones abordables mediante la atención ambulatoria (aquellas en las que es posible que no siempre se necesite la hospitalización) representaron, en promedio, el 17,4% tanto de las altas como de los días de hospitalización en los distintos países entre el 2015 y el 2019. Las ENT crónicas supusieron el 50,6% de estas hospitalizaciones, lo que indica que hay oportunidades para fortalecer la atención primaria y reducir el uso innecesario de los hospitales (34).

Estos hallazgos concuerdan con la evidencia más amplia que pone de manifiesto que muchos sistemas de salud de la Región aún no están realmente organizados para satisfacer estas necesidades, ya que la organización predominante de la atención suele estar mejor adaptada a la respuesta episódica, fragmentada y centrada en una sola afección (31, 32). Algunos datos recientes de una encuesta realizada en 34 países y territorios de América Latina y el Caribe (35) subrayan este patrón:

• Hay conjuntos de servicios, pero pueden ser incompletos: El 85% de los países y territorios indican que cuentan con conjuntos de servicios formales e integrales, y el 90% o más de los que cuentan con estos conjuntos de servicios incluyen en ellos la promoción de la salud, la prevención, las pruebas de diagnóstico y la rehabilitación; un porcentaje menor (alrededor del 79%) incluye explícitamente los cuidados paliativos y el autocuidado.
• La integración de los servicios es solo parcial: Alrededor del 71% de los países y territorios organizan los centros en unidades de gobernanza subnacionales o redes de atención de salud, pero solo el 41% de los países informa que tiene una asignación universal de la población (asignación de las personas a prestadores o equipos específicos de atención de salud).
• La institucionalización de los mecanismos de derivación y continuidad sigue siendo limitada: Si bien alrededor del 82% de los países cuenta con directrices estandarizadas para la derivación, solo alrededor del 53% indica que cuenta con acuerdos explícitos entre las instituciones que derivan y las que reciben, y solo el 8% realiza un seguimiento del cumplimiento de las vías de atención definidas.

En el cuadro 2 se resume cómo se traducen los cambios de las necesidades de salud detectados en el capítulo 2 en implicaciones para la prestación de servicios, y se indican los desajustes frecuentes del sistema en la prestación de servicios.

Una forma de evaluar esta brecha en la prestación de servicios consiste en examinar si los países con niveles similares de gasto en salud tienen niveles similares de pérdidas de salud potencialmente evitables, pero la figura 27 muestra que esto no es así. Los países con un gasto corriente en salud per cápita comparable pueden presentar, a pesar de ello, diferencias sustanciales en la proporción de pérdida de salud que sigue siendo potencialmente evitable según el valor de referencia mundial, lo que sugiere que los niveles de financiamiento por sí solos no determinan la efectividad con la que los sistemas de salud convierten los recursos en ganancias para la salud. Además, algunos países gastan menos que otros, pero logran un mejor desempeño por lo que respecta a la pérdida de salud. Compárense, por ejemplo, los países del cuadrante inferior izquierdo (Perú, San Vicente y las Granadinas, Granada y Dominica), que tienen una carga potencialmente evitable comparativamente menor a pesar de tener un gasto más bajo, con los países del cuadrante superior derecho (Paraguay, Bahamas, México, y Trinidad y Tabago), que se mantienen por encima de la mediana regional en cuanto a la carga potencialmente evitable a pesar de tener un gasto comparativamente más alto. Estos patrones concuerdan con el papel importante que desempeña la forma en que se asignan los recursos, se establecen las prioridades, y se organizan y prestan los servicios. También sugieren que los países podrían ser capaces de reducir algunas de las brechas de prestación de servicios que aún persisten, incluso antes de que se cuente con un nuevo financiamiento sustancial.

Otra implicación es que la brecha en la prestación de servicios no es uniforme en todos los países, a pesar de que algunas prioridades, como las afecciones cardiometabólicas, son claramente panregionales. En algunos contextos, la brecha es más marcada en el caso de las afecciones maternas y neonatales, el control de enfermedades infecciosas o los traumatismos; en otros países, la discapacidad crónica, la salud mental, el consumo de sustancias psicoactivas y las necesidades de rehabilitación a largo plazo tienen más importancia. En relación con la atención materna de urgencia, esta brecha en la prestación de servicios puede incluir el acceso oportuno a servicios de transfusión de sangre y productos sanguíneos, en especial para atender las hemorragias obstétricas. Incorporar la disponibilidad de bancos de sangre y su grado de accesibilidad en las evaluaciones geoespaciales puede ayudar a detectar las brechas territoriales en cuanto al grado de preparación para las derivaciones, la atención de urgencias obstétricas, el transporte y los sistemas de suministro. Por consiguiente, la brecha en la prestación de servicios refleja tanto un desafío regional común como inequidades persistentes en las necesidades de salud, la capacidad de implementación y el grado de preparación de los servicios en los distintos países y las distintas subregiones.

La brecha en la prestación de servicios, cada vez mayor, es a la vez un desafío organizativo y un desafío en cuanto a los recursos. Los recursos adicionales (incluidos los trabajadores de salud, los medicamentos y los medios diagnósticos, así como la infraestructura) siguen siendo importantes, especialmente en entornos con un financiamiento insuficiente. En relación con los trabajadores de salud, el problema va más allá del número de personas disponibles e incluye su distribución y competencias, la composición de los equipos, la supervisión y la capacidad de prestación de una APS integrada a lo largo del curso de vida. Además, es posible que los sistemas de salud no logren generar ganancias proporcionales en cuanto a la salud cuando los recursos siguen estando vinculados a esquemas de financiamiento fragmentados, patrones de inversión históricos o acuerdos con prestadores que no están en consonancia con las necesidades actuales (36, 37). Por lo tanto, el desafío práctico radica en vincular las prioridades con las compras, los incentivos a los prestadores, la implementación y el seguimiento sistemático, de modo que se puedan prestar servicios de calidad a gran escala (36, 37). Sobre la base del marco de la OPS para redes integradas de servicios de salud (38), esto implica utilizar medidas de política concretas en cuatro dominios: gobernanza, organización y gestión, modelo de atención e incentivos económicos.

La brecha en la prestación de servicios también está determinada por las condiciones sociales de las personas a las que están destinados los servicios. El empleo precario, la vivienda deficiente, la pobreza, las normas de género y las barreras culturales o administrativas pueden limitar la capacidad de las personas para buscar atención, acudir a las citas, mantener la adhesión al tratamiento y seguir utilizando servicios continuos, incluso cuando, formalmente, se dispone de la atención. Por consiguiente, reducir la brecha en la prestación de servicios requiere armonizar las prioridades y la organización de los servicios con las condiciones que determinan quiénes pueden acceder a ellos y mantener una cobertura efectiva. Cuando las necesidades son amplias, los recursos son limitados y la capacidad de prestación es desigual, los países no pueden ampliar todos los servicios a la vez ni basarse en patrones históricos implícitos de prestación. Se requieren decisiones más explícitas sobre qué afecciones e intervenciones priorizar en primer lugar, qué plataformas de prestación orientadas a la APS deben atenderlas, y cómo deben organizarse los servicios para mejorar la continuidad y la cobertura efectiva a lo largo del tiempo (27, 33).

¿Cómo establecen los países de la Región de las Américas sus prioridades en materia de salud?

La asignación de prioridades en torno a la salud requiere establecer un equilibrio entre varios criterios (recuadro 2). Con recursos limitados, la relación costo-efectividad sigue siendo un criterio central para decidir qué intervenciones pueden generar las mayores ganancias en cuanto a la salud con los recursos utilizados. Sin embargo, la eficiencia por sí sola no es suficiente. La asignación de prioridades también debe tener en cuenta la magnitud del problema de salud, el impacto presupuestario previsto y la asequibilidad de las intervenciones, así como la viabilidad a corto plazo, incluida la valoración de si los sistemas de salud tienen o no la capacidad de implementar y mantener servicios de salud con la calidad y la escala adecuadas (39, 40). También debe tener en cuenta la equidad, la protección financiera y la distribución justa de las ganancias en cuanto a la salud entre los distintos grupos poblacionales. Al mismo tiempo, debe proteger los avances alcanzados y mantener los programas ya establecidos para enfermedades específicas, incluidos los compromisos de vacunación y eliminación de enfermedades transmisibles en el marco de la Iniciativa de la OPS para la Eliminación de Enfermedades (recuadro 3). Esto requiere integrar la evidencia específica de cada programa sobre transmisión, cobertura, vigilancia y riesgo de reaparición, junto con la evidencia sobre la carga de enfermedad y la equidad (41), incluidos datos desglosados sobre la posición socioeconómica, la distribución geográfica, el origen étnico y otras dimensiones de la desigualdad. Estos datos desglosados ayudan a determinar los grupos poblacionales con mayores necesidades desatendidas, menor cobertura y mayor riesgo de quedar excluidos de la atención habitual. En un contexto de recursos limitados, centrar la atención en estos grupos puede promover tanto la equidad como la eficiencia cuando el mayor potencial de mejora se da en las personas desfavorecidas, al tiempo que ayuda a definir las medidas necesarias para superar estas barreras. Más allá de estos criterios fundamentales, los países pueden sopesar otras consideraciones como los requisitos de capacitación, las necesidades de investigación y desarrollo, y otras prioridades estratégicas del sistema. Por esa razón, la asignación de prioridades se entiende cada vez más como un proceso deliberativo y basado en múltiples criterios, en el que la evidencia debe combinarse con procedimientos transparentes y éticos, la participación de las partes interesadas y juicios más amplios sobre la legitimidad y la equidad (41, 42).

En toda la Región de las Américas se han expandido los mecanismos institucionales más explícitos para la asignación de prioridades, aunque estos mecanismos siguen siendo desiguales en cuanto a su madurez e influencia. La evaluación de tecnologías sanitarias es uno de esos procesos multidisciplinarios que evalúa sistemáticamente las implicaciones clínicas, económicas, organizativas, sociales y éticas de tecnologías sanitarias como medicamentos, medios diagnósticos, dispositivos médicos, procedimientos y herramientas de salud digital. Se ha convertido en un instrumento cada vez más importante para respaldar decisiones basadas en la evidencia sobre qué incluir en los conjuntos de prestaciones de salud y cómo armonizar las decisiones de cobertura con el valor, la asequibilidad y los objetivos más amplios del sistema de salud (39, 43).

A nivel regional, la OPS ha respaldado esta agenda mediante iniciativas como la Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (RedETSA), una red regional destinada a fortalecer el uso de la evaluación de tecnologías sanitarias en la toma de decisiones. Su plataforma actual cuenta con 21 países miembros representados por 43 instituciones, lo que sugiere una amplia aceptación e intercambio a nivel regional (44, 45). Como complemento, la Red Criteria del BID ha apoyado la asignación de prioridades basadas en la evidencia, ayudando a los países a fortalecer las decisiones sobre qué tecnologías sanitarias financiar con recursos públicos y, más recientemente, ampliando su enfoque hacia la eficiencia del gasto en salud (46).

La adopción de la evaluación de tecnologías sanitarias no se ha traducido en una institucionalización uniforme. Una evaluación regional indicó que solo 13 de 30 países habían creado organismos u organizaciones de evaluación de tecnologías sanitarias (47). De las 46 personas encuestadas de instituciones de esos países, el 59% informó que no había legislación que garantizara que la toma de decisiones se basara en la evaluación de tecnologías sanitarias, mientras que el 39% señaló que no contaba con mecanismos para realizar un seguimiento y evaluar las recomendaciones de la evaluación de tecnologías sanitarias. El mismo estudio llegó a la conclusión de que los vínculos entre la evaluación de tecnologías sanitarias y la toma de decisiones seguían siendo débiles, y de que la mayor parte de los países de Centroamérica y el Caribe aún se encontraban en las primeras etapas de implementación. En consecuencia, si bien la presencia cada vez mayor de estructuras relacionadas con la evaluación de tecnologías sanitarias marca un avance importante, aún no constituye un modelo regional uniforme o plenamente integrado para la asignación de prioridades basada en la evidencia. Por lo tanto, el fortalecimiento de la capacidad institucional para la evaluación de tecnologías sanitarias y la asignación explícita de prioridades deben considerarse una prioridad regional: allí donde estas capacidades son débiles o inexistentes, la evidencia se traduce de manera menos uniforme en conjuntos de prestaciones de salud asequibles y prioridades operativas de los servicios de salud.

Incluso en los casos en los que la evidencia derivada de la actividad de evaluación de tecnologías sanitarias y los procesos explícitos de asignación de prioridades se han ampliado, la traducción de esas decisiones en conjuntos de prestaciones aplicables sigue siendo poco uniforme. Las orientaciones recientes resaltan que los conjuntos de servicios solo tienen sentido si se definen con una claridad suficiente para configurar los derechos de acceso y de prestación de servicios, y son lo suficientemente accesibles como para poder implementarlos con los recursos limitados disponibles (39, 40). En la práctica, muchos conjuntos de servicios corren el riesgo de convertirse en meras aspiraciones en lugar de ser operativos. La insuficiencia de recursos obliga a los prestadores a un racionamiento implícito, compromete la calidad y hace que la prestación de servicios no se ajuste a los objetivos declarados del conjunto de servicios, especialmente cuando se realizan modificaciones de ese conjunto sin los cambios correspondientes en el presupuesto o en los métodos de pago a los prestadores (40).

Por lo tanto, en muchos entornos, la principal brecha es doble. En primer lugar, la evidencia disponible no se traduce de manera uniforme en decisiones explícitas de asignación de prioridades, incluidas las decisiones sobre qué incluir en los conjuntos de prestaciones de salud. En segundo lugar, incluso cuando las prioridades se establecen de manera explícita, no siempre se traducen en los acuerdos de financiamiento, compra y prestación necesarios para ofrecer las intervenciones priorizadas con calidad y a gran escala (39, 40). Un problema recurrente en la implementación es que los conjuntos de prestaciones de salud se especifican sin las condiciones de compra y suministro necesarias para prestarlos, o bien se modifican en función de intereses políticos cambiantes o de las demandas de grupos de intereses especiales. La asignación de prioridades debe incluir supuestos explícitos sobre la disponibilidad de productos esenciales, infraestructura y recursos humanos, los mecanismos de adquisición y compra, el impacto presupuestario y el grado de preparación para la prestación de los servicios.

La experiencia regional también muestra que la asignación explícita de prioridades no sigue un modelo único. Los países han adoptado al menos cinco enfoques amplios:

• Modelos de condiciones garantizadas, como en el plan de Chile sobre Garantías Explícitas en Salud y Acceso Universal con Garantías Explícitas, que especifica un conjunto definido de enfermedades con garantías exigibles en materia de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, superpuestas a una cobertura de seguro pública y privada más amplia.
• Planes de prestaciones reglamentarias o basados en seguros que abarcan todo el sistema, que van desde la cobertura amplia basada en exclusiones de Colombia y el umbral mínimo de prestaciones de lista positiva de Perú hasta el conjunto universal integral de Uruguay, integrado en su Sistema Nacional Integrado de Salud.
• Acuerdos estratificados que combinan servicios esenciales con protección para ciertas afecciones de alto costo, como los ejemplos históricos en México del Catálogo Universal de Servicios de Salud y el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, que diferenciaban las prestaciones según el nivel de atención, la complejidad y el riesgo financiero.
• Conjuntos específicos basados en una lista positiva vinculados a grupos poblacionales definidos y a mecanismos de implementación, como en el Plan Nacer/Programa Sumar de Argentina (un conjunto de prestaciones que inicialmente se centró en servicios de salud maternoinfantil), que combinó la expansión gradual del conjunto de servicios con un financiamiento vinculado a la inscripción y al desempeño, y el Paquete Básico de Salud de Honduras, que definió un conjunto viable de servicios de atención primaria para los grupos rurales pobres mediante la contratación descentralizada.
• Modelos de derechos universales sin un único conjunto de servicios finito, como en el Sistema Único de Salud de Brasil, en el que se ponen en práctica derechos de acceso amplios mediante instrumentos institucionales de asignación de prioridades, como protocolos basados en la evaluación de tecnologías sanitarias.

Estos modelos abordan diferentes objetivos de política. Algunos fortalecen la exigibilidad, mientras que otros aclaran los derechos de acceso. Algunos protegen frente a las crisis de salud de costos altos, mientras que otros logran una mayor implementación mediante un conjunto de servicios más limitados y disposiciones más claras de financiamiento, contratación y seguimiento. Por su parte, las garantías universales amplias requieren mecanismos institucionales sólidos para establecer prioridades, como la evaluación de tecnologías sanitarias y el análisis del impacto presupuestario, así como disposiciones de financiamiento y prestación de servicios para traducir los derechos legales en una cobertura efectiva. Puede consultarse información más detallada sobre cada uno de estos enfoques, incluidas las disyuntivas y las enseñanzas obtenidas de la implementación, en el apéndice V.

En conjunto, las experiencias de los países analizadas aquí sugieren que la asignación explícita de prioridades es más creíble y útil desde el punto de vista operativo cuando hace que las decisiones difíciles sean más transparentes, vincula esas decisiones con las disposiciones de financiamiento y compra, y define los servicios de manera que puedan prestarse de forma realista. En todos estos abordajes persiste una tensión común entre los enfoques universales y los enfoques específicos, aunque no deben considerarse mutuamente excluyentes. El universalismo progresivo reconoce múltiples vías de avance hacia la cobertura universal de salud que dan prioridad a las personas pobres, incluido el financiamiento público universal para intervenciones prioritarias o conjuntos de servicios más amplios con subsidios o exenciones específicas para los grupos poblacionales más pobres (48). Cuanto más amplia y ambiciosa sea la promesa de cobertura, mayor será el riesgo de que exceda la capacidad de implementación y conduzca a un racionamiento (restricción del acceso a los servicios de salud) para pasar de nuevo a formas implícitas y no equitativas (49, 50, 51, 52, 53). Por el contrario, los conjuntos de servicios más limitados o específicos pueden ser menos exhaustivos, pero pueden ofrecer una mayor viabilidad operativa cuando se vinculan a normas de pago, sistemas de seguimiento y responsabilidades de prestación claramente definidas (49, 50, 51). A la vista de estas experiencias, los conjuntos de prestaciones de salud parecen ser más útiles cuando van acompañados de inversiones en la atención de primer nivel, las redes integradas, las actividades de extensión comunitaria, la prevención y las funciones de salud pública necesarias para respaldar la continuidad de la atención; sin estas condiciones, los derechos formales pueden seguir siendo difíciles de garantizar de manera uniforme y equitativa a gran escala.

Las experiencias de Colombia y México ofrecen contrastes instructivos. La experiencia previa de México muestra el valor de una priorización específica y de los derechos de acceso más claros, al tiempo que ilustra los riesgos que surgen cuando la consonancia entre el diseño de las prestaciones, las disposiciones de compra y la estructura del sistema sigue siendo solamente parcial. En esas condiciones, la segmentación y la inestabilidad en la implementación pueden persistir a pesar de la especificación formal de los conjuntos de prestaciones. El caso de Colombia pone de relieve la tensión opuesta: el avance hacia una cobertura más amplia e implícita puede promover la equidad formal, pero también aumenta la presión para contar con exclusiones transparentes, instituciones duraderas encargadas de establecer prioridades y una disciplina fiscal más sólida, si se quiere que las promesas de cobertura sigan siendo creíbles a lo largo del tiempo.

La enseñanza fundamental es que el diseño efectivo de los conjuntos de prestaciones debe ir acompañado de mecanismos institucionales, de financiamiento y de prestación capaces de sostener la implementación a gran escala (49-52). Estos hallazgos conducen directamente a la siguiente pregunta sobre las políticas: ¿cómo se pueden agrupar las intervenciones de gran prioridad en conjuntos de servicios coherentes y llevarlas a gran escala mediante plataformas de prestación orientadas a la APS que estén en mejor consonancia con el perfil cambiante de la carga de enfermedad de la Región?

¿Cómo se pueden organizar las intervenciones prioritarias para que puedan prestarse a gran escala?

En la Región de las Américas, la implementación de servicios de salud y medidas de salud pública priorizados requiere organizar intervenciones mediante redes integradas de servicios centradas en una atención primaria sólida y respaldadas por funciones esenciales de salud pública, medidas multisectoriales y la participación y el empoderamiento de la comunidad.

En muchos contextos, los conjuntos de servicios de salud siguen siendo más eficaces como instrumentos de priorización que como instrumentos de prestación: aclaran el propósito, pero solo están parcialmente vinculados a las condiciones institucionales, fiscales y operativas necesarias para su implementación sistemática. Este desafío surge porque un conjunto de prestaciones define los servicios que se deben brindar, pero no cómo organizarlos, implementarlos y mantenerlos.

Un paso intermedio más útil consiste en traducir las prioridades en plataformas de prestación implementables y conjuntos de servicios asociados, es decir, grupos de intervenciones que abordan afecciones relacionadas mediante plataformas de prestación compartidas, un personal de salud competente y distribuido de manera equitativa, medicamentos e insumos esenciales, y funciones de gestión solapadas. Este enfoque basado en conjuntos de prestaciones es de gran valor porque vincula la concentración epidemiológica con el diseño operativo, y puede mejorar la eficiencia técnica al reducir la duplicación y permitir el uso compartido de plataformas de prestación, insumos y funciones de gestión. En conjunto, la asignación explícita de prioridades y el diseño de conjuntos de prestaciones favorecen la eficiencia en la asignación de recursos al dirigir los recursos disponibles hacia prioridades de mayor valor. La organización de conjuntos de servicios y la reforma de su prestación favorecen la eficiencia técnica al reducir la duplicación y aprovechar mejor los insumos compartidos y las plataformas de prestación. Los conjuntos de servicios ayudan a los países a ir más allá de la expansión realizada enfermedad por enfermedad, para pasar a un conjunto más reducido de unidades de prestación ampliables que pueden presupuestarse, implementarse por etapas, ser objeto de seguimiento y adaptarse a medida que mejora la capacidad de implementación (54). En la práctica, el enfoque basado en conjuntos de servicios requiere definir lo siguiente (33, 48, 55):

• qué intervenciones deben agruparse;
• mediante qué plataformas de prestación deben ofrecerse;
• qué capacidades del personal de salud, medicamentos, medios diagnósticos, insumos, mecanismos de derivación y sistemas de información requieren;
• qué cuellos de botella son los que con mayor probabilidad limitarán la ampliación a mayor escala.

De esta manera, los conjuntos de servicios pasan a ser la conexión operativa entre la asignación de prioridades orientada a la APS y su implementación (figura 28): son lo suficientemente pequeños como para calcular su costo y gestionarlos, pero también lo bastante amplios como para abarcar las funciones de prestación compartida que los enfoques centrados en una sola enfermedad suelen pasar por alto. Los mecanismos de compra conjunta, como los Fondos Rotatorios Regionales de la OPS, ilustran el modo en el que las agrupaciones de productos estandarizadas, el aseguramiento de la calidad y los ciclos de compra predecibles pueden reducir los costos y respaldar la continuidad del acceso a medicamentos esenciales, vacunas e insumos de salud.

La carga de enfermedad de la Región no debe abordarse en forma de conjuntos aislados de enfermedades. Muchas afecciones comparten estructuras de riesgo comunes en las etapas previas, requieren continuidad de la atención a lo largo del tiempo y dependen de funciones de prestación de servicios solapadas, entre ellas la extensión comunitaria, la atención de primer contacto, la continuidad de la medicación, la derivación y el seguimiento. En el cuadro 3 se muestra el modo en el que las principales necesidades y afecciones de salud definidas en el capítulo 2 pueden organizarse en conjuntos prioritarios de servicios y vincularse a los mecanismos de prestación de servicios dentro de redes integradas de servicios de salud orientadas a la atención primaria (54). No pretende ser una clasificación alternativa de los dominios de las redes integradas, sino una conexión operativa entre la asignación de prioridades basada en la carga de enfermedad y la prestación de los servicios.

Los conjuntos prioritarios de servicios descritos en el cuadro 3 junto con la experiencia de HEARTS en El Salvador descrita en el recuadro 4 sugieren que la respuesta de prestación de servicios de la Región debería organizarse en torno a un número limitado de plataformas compartidas de prestación de servicios incluidas en redes de atención integradas, en lugar de una lista cada vez más amplia de intervenciones aisladas. Para muchas de las áreas prioritarias descritas en el capítulo 2, la APS y las funciones esenciales de salud pública se perfilan como la principal plataforma organizativa (33, 37, 55). Esto es válido tanto para el conjunto cardiometabólico como para los conjuntos de salud maternoinfantil y nutrición, salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, resiliencia frente a las enfermedades infecciosas y gran parte del apoyo a la discapacidad a largo plazo. La atención secundaria y la terciaria siguen siendo indispensables, pero principalmente como complementos vinculados a derivaciones para complicaciones, eventos agudos, tratamiento especializado y rehabilitación, más que como esquema lógico organizativo principal del sistema (33, 48, 55). En ese sentido, los conjuntos de servicios del cuadro 3 no se limitan a reagrupar afecciones sino que destacan un modelo de prestación en el que la integración en el primer nivel de atención, respaldada por funciones esenciales de salud pública y vías de derivación eficaces, pasa a ser fundamental para traducir la asignación de prioridades en una cobertura efectiva y en el acceso a una atención de calidad.

La implementación eficaz y la ampliación sostenida de los conjuntos prioritarios de servicios requieren prestar atención a diversos componentes del sistema de salud, incluidos los de desarrollo y mantenimiento de la capacidad del personal de salud; infraestructura y capacidad de las instalaciones; programas de extensión comunitaria; medicamentos y tecnologías sanitarias; medios diagnósticos y cadenas de suministro; protocolos clínicos; sistemas de derivación y contraderivación; capacidad de atención de urgencia y rehabilitación; sistemas de información; y seguimiento del desempeño (33, 37, 48, 55). Por consiguiente, es probable que la ampliación sea gradual, implementando primero un conjunto básico de servicios financiados con fondos públicos y ampliamente accesibles, con una calidad y continuidad adecuadas, antes de expandirlos más ampliamente (37, 39, 48). El grado de disposición operativa del personal de salud puede ser un factor especialmente limitante en entornos de menor capacidad: la distribución geográfica desigual, la emigración y las brechas en materia de competencias, composición de los equipos y capacidad para compartir tareas pueden limitar la prestación integrada de la APS, independientemente del financiamiento o la disponibilidad de insumos (27, 29). El control del riesgo cardiometabólico, la prestación de atención materna y neonatal con continuidad o el apoyo en cuanto a la salud mental mediante el reparto de tareas requieren configuraciones específicas de personal y competencias que no están disponibles de manera uniforme en toda la Región (29, 30, 56).

Para las autoridades de salud, el enfoque basado en conjuntos de servicios ofrece un marco práctico para gestionar la ampliación de las intervenciones prioritarias dentro de las limitaciones existentes en el mundo real. El seguimiento es fundamental en este proceso: sin un seguimiento sistemático de la cobertura, la calidad, los resultados, la equidad y el gasto, los conjuntos de prestaciones y de servicios pueden desviarse fácilmente hacia promesas excesivas, una aplicación insuficiente y correcciones de rumbo poco sólidas (33, 39, 40). En la sección siguiente se ilustra este mecanismo mediante un ejercicio de modelización específico para un conjunto de servicios cardiometabólicos, que muestra la manera en que se puede especificar un conjunto prioritario en términos de costo y prestación, y vincularlo a posibles ganancias en cuanto a la salud.

¿Qué puede mostrar un modelo ilustrativo de un conjunto prioritario de servicios cardiometabólicos sobre los costos de ampliación y las ganancias proyectadas en la salud?

El propósito del siguiente ejercicio de modelización no es definir un conjunto universal para todos los países, sino ilustrar cómo se puede especificar un área prioritaria de forma operativa y vincularla a los costos proyectados, los requisitos de prestación y las ganancias previstas en cuanto a la salud en un ejemplo ilustrativo de una situación de ampliación a mayor escala.

El ejercicio de modelización se centra en un conjunto de servicios cardiometabólicos porque, según lo indicado en el capítulo 2, las enfermedades cardiometabólicas se perfilaron como una de las prioridades regionales comunes más claras, con una carga actual elevada y un potencial de mejora sustancial aún por alcanzarse. El conjunto modelizado también concuerda con los hallazgos en cuanto a la atribución de riesgos en el capítulo 2: las ECV y la diabetes están relacionadas con riesgos modificables comunes, entre ellos la presión arterial sistólica alta, el colesterol LDL alto, la glucosa plasmática en ayunas alta, el índice de masa corporal alto y los riesgos relacionados con la alimentación.

Con el uso del módulo de ENT precargado de la herramienta OneHealth de la OMS (57), se modelizaron 10 intervenciones cardiometabólicas, en consonancia con las intervenciones costo-efectivas recomendadas por la OMS, incluidas varias de las que la OMS considera mejores inversiones para las ENT:

• tamizaje del riesgo de ECV o diabetes;
• atención de seguimiento para quienes presentan un riesgo absoluto bajo (10-20%) de ECV o diabetes;
• tratamiento para el colesterol muy alto en personas con un riesgo absoluto bajo de ECV o diabetes;
• tratamiento para la hipertensión arterial en personas con un riesgo absoluto bajo de ECV o diabetes;
• tratamiento para personas con un riesgo absoluto del 20-30% de ECV o diabetes;
• tratamiento para personas con un riesgo absoluto superior al 30% de ECV o diabetes;
• tratamiento con aspirina para los casos nuevos de infarto agudo de miocardio;
• atención para los casos de cardiopatía isquémica establecida;
• atención para los casos de enfermedad cerebrovascular establecida o tras un accidente cerebrovascular;
• control glucémico habitual.

El modelo se aplicó al período 2025-2030 utilizando las mismas 10 intervenciones y los mismos supuestos de ampliación de la cobertura en seis países para facilitar la comparabilidad entre ellos. Los seis países eran representativos de los distintos conjuntos según el ISS: Haití (conjunto 1), Guyana (conjunto 2), Paraguay (conjunto 3), Costa Rica (conjunto 4), Uruguay (conjunto 5) y Canadá (conjunto 6). Se introdujeron los valores de cobertura iniciales del 2025 y las metas para el 2030, a fin de crear una trayectoria ilustrativa de ampliación de las intervenciones (en el apéndice VI se puede consultar detalles sobre la metodología y las consideraciones aplicadas).

El conjunto de servicios modelizado traduce el conjunto de servicios cardiometabólicos en cuatro componentes operativos: a) tamizaje de las ECV y estratificación del riesgo; b) control continuo del riesgo cardiometabólico; c) atención cardiovascular aguda; y d) atención posterior a un evento (cuadro 4). Cada componente está vinculado a una plataforma de prestación, un cuello de botella para la ampliación a mayor escala y una vía prevista para lograr mejoras en cuanto a la salud. El conjunto de servicios debe entenderse como centrado en la APS, pero con fuertes vínculos de derivación a la atención hospitalaria.

En el cuadro 5 se presentan los principales costos modelizados, las ganancias modelizadas en cuanto a la salud cardiovascular y los indicadores del contexto de financiamiento público para la situación de ampliación. El costo total del conjunto de servicios representa el costo acumulado modelizado de la intervención y del programa para ofrecer el conjunto de servicios cardiometabólicos durante el período 2025-2030 en el escenario de costos de la línea de base, en la que los costos del programa se mantienen constantes según los supuestos del 2025. El costo adicional acumulado de la ampliación representa la suma de los costos incrementales anuales durante el período 2026-2030 con respecto a la línea de base del 2025. Las razones de costo-beneficio del conjunto de servicios frente a su impacto utilizan este costo adicional acumulado de la ampliación como numerador y las ganancias modelizadas en cuanto a la salud cardiovascular como denominador. Estas razones se presentan solo como mediciones resumidas ilustrativas y no deben interpretarse como relaciones formales de costo-efectividad incremental. Además, este ejercicio debe interpretarse como una ayuda para la planificación y la deliberación, no como un argumento definitivo a favor de la inversión en un país ni como una estimación directa del cierre de la brecha de los AVAD potencialmente evitables basada en la carga mundial de enfermedad. Los resultados dependen del conjunto de intervenciones elegido, los supuestos estandarizados de ampliación de la cobertura, los datos disponibles en la herramienta OneHealth, el horizonte de modelización del 2025 al 2030 y el escenario de costos de referencia en la línea de base. La asequibilidad, la viabilidad y el impacto reales dependerían de la evaluación del margen fiscal específico de cada país, la disponibilidad de personal, los medicamentos y los medios diagnósticos, el grado de preparación de las instalaciones, la capacidad de derivación, las prioridades en cuanto a la equidad y las limitaciones de implementación.

Los resultados de la modelización muestran cuatro puntos clave:

La ampliación de la aplicación de un conjunto de servicios cardiometabólicos puede generar reducciones significativas en las muertes cardiovasculares y aumentos en cuanto a los años de vida saludable en diferentes contextos nacionales. En los cinco ejemplos de países de América Latina y el Caribe, las ganancias modelizadas en cuanto a la salud cardiovascular en el período 2026-2030 fueron de entre 357 y 4045 años de vida saludable ganados y de entre 316 y 3386 muertes evitadas. En el mismo período, Canadá mostró ganancias absolutas mucho mayores (52 025 años de vida saludable ganados y 56 564 muertes evitadas), lo que refleja principalmente su mayor población y la población que reunía los criterios modelizada.

El mismo tipo de conjunto de servicios puede tener requisitos presupuestarios muy diferentes de un país a otro. Sin incluir a Canadá, los costos totales del conjunto de servicios para el período 2025-2030 fueron de entre US$ 29,9 millones en Guyana y US$ 270,7 millones en Haití. Al incluir a Canadá, el límite superior aumenta hasta US$ 1930 millones. El costo mucho más elevado en el caso de Canadá refleja en parte la escala de la población modelizada: la población de Canadá en el 2023 era aproximadamente 3,4 veces mayor que la de Haití y casi 50 veces mayor que la de Guyana. Por consiguiente, los costos absolutos y las ganancias en cuanto a la salud deben interpretarse en relación con el tamaño de la población, las necesidades existentes en la línea de base, los grupos poblacionales destinatarios modelizados y las estructuras de costos de la herramienta OneHealth. El costo por año de vida saludable ganado y por muerte evitada fue distinto en los diversos países (entre alrededor de US$ 3000 por año de vida saludable ganado en Canadá y alrededor de US$ 7000 en Haití), lo que refleja diferencias en el tamaño de la población, las necesidades existentes en la línea de base y otros factores. Estas razones entre el costo del conjunto de servicios y su impacto no deben interpretarse como un orden de clasificación formal de costo-efectividad ni como evidencia de que el conjunto de servicios sea intrínsecamente más eficiente en entornos de ingresos más altos. Indican, más bien, la manera en que pueden variar los costos modelizados y las ganancias modelizadas en cuanto a la salud modelizados según el contexto de cada país, y la razón por la cual se debe analizar en la asignación de prioridades no solo las afecciones que generan una carga alta, sino también el esfuerzo de ampliación requerido, las ganancias previstas en cuanto a la salud y el margen fiscal del país.

El costo adicional de la ampliación es considerablemente menor que el costo total del conjunto de servicios, ya que solo refleja el costo incremental de ampliar la cobertura por encima de la línea de base del 2025. Este costo adicional acumulado de la ampliación osciló entre US$ 2,4 millones en Guyana y US$ 154,3 millones en Canadá.

El contexto fiscal difiere considerablemente de un país a otro. Utilizando un comparador simple de cinco años basado en el gasto público nacional total en salud (GPNTS) del 2023, que se mantuvo constante durante todo el período de ampliación, el costo adicional acumulado de la ampliación representó menos del 0,1% del GPNTS de cinco años en Canadá, Costa Rica y Uruguay; menos del 0,2% en Guyana y Paraguay; y el 9,8% en Haití. Estos resultados no implican umbrales automáticos de asequibilidad, pero muestran que opciones similares de conjuntos de servicios tienen implicaciones fiscales muy diferentes dependiendo del entorno de financiamiento público, el tamaño de la población y el contexto económico.

En síntesis, el ejercicio de modelización ilustra cómo los países pueden pasar de determinar la carga potencialmente evitable a planificar la ampliación operativa. La herramienta OneHealth no estima directamente en qué medida se reduciría la brecha de AVAD evitables basada en la carga mundial de enfermedad, ya que sus resultados se presentan en forma de costos de los conjuntos de servicios, años de vida saludable ganados y muertes evitadas, en lugar de AVAD evitados. Su valor radica, en cambio, en la posibilidad de llevarlo a la práctica al visibilizar los supuestos y las limitaciones. Muestra cómo un área detectada de carga potencialmente evitable puede traducirse en un conjunto de servicios definido, con supuestos explícitos sobre la expansión de la cobertura, los grupos poblacionales destinatarios, las plataformas de prestación, los cuellos de botella del sistema, los costos y las ganancias en cuanto a la salud previstas.

¿Quién se beneficia cuando los países priorizan conjuntos de prestación de servicios?

El ejercicio de modelización demostró las posibles mejoras consolidadas de traducir la evidencia sobre la carga de enfermedad en un conjunto prioritario de servicios explícito, con costos definidos y viable. Sin embargo, no permitió estimar de qué forma se distribuirían esas mejoras entre los grupos socioeconómicos, las zonas geográficas o los hogares con diferentes niveles de vulnerabilidad financiera. Esta distinción es importante: un conjunto de servicios que sea costo-efectivo en promedio puede dejar atrás, de todos modos, a los grupos poblacionales con mayores necesidades desatendidas, a menos que la expansión se diseñe deliberadamente para llegar a dichos grupos.

Por lo tanto, la equidad debe evaluarse en dos dimensiones interrelacionadas:

• Las condiciones sociales que determinan el riesgo, la búsqueda de atención y la continuidad de la atención, incluidos los ingresos, el empleo, la vivienda y la exclusión social.
• Las barreras de acceso que determinan si los conjuntos prioritarios de servicios llegan a los grupos poblacionales que deberían beneficiarse de ellos.

En el caso de las afecciones cardiometabólicas, las brechas de equidad son especialmente importantes porque la prevención y el control dependen del acceso continuo al tamizaje, medios diagnósticos, medicamentos, seguimiento y derivaciones. Stein et al. (58) han mostrado, mediante la secuencia de la atención de la hipertensión, que mejorar el diagnóstico y el tratamiento genera mayores beneficios cardiovasculares en los grupos poblacionales más pobres, que presentan mayores brechas iniciales en el acceso a la atención. En Brasil, Ecuador, y San Vicente y las Granadinas se estimó que subsanar las brechas de diagnóstico entre los quintiles de riqueza evitaría, en promedio, 7 casos de enfermedad cardiovascular por 1000 personas en el quintil de riqueza más bajo, en comparación con 3 por 1000 en el más alto. Un determinante fundamental de esta cobertura efectiva es el grado de disposición operativa del personal de salud: la escasez, la distribución geográfica desigual, la migración y las brechas en la composición o las competencias de los equipos pueden limitar la disponibilidad de los servicios prioritarios para los grupos poblacionales que deberían beneficiarse de ellos, incluso cuando el conjunto de servicios esté formalmente definido y financiado (29).

Además de las consideraciones de equidad, los conjuntos prioritarios de servicios deben evaluarse, más allá de las ganancias consolidadas para la salud, en relación con la protección financiera. En el 2023, los gastos de bolsillo representaron un promedio del 31% del gasto corriente en salud en los países de la Región, con valores que iban de aproximadamente el 11% en Estados Unidos de América al 57% en Guatemala (59) figura 29). También se observan diferencias entre los diversos conjuntos de países según el ISS: el promedio de gasto de bolsillo más alto fue el de los países del conjunto 1 (42%) y el más bajo el de los del conjunto 6 (13%), mientras que en los conjuntos de países del 2 al 5 fue de entre el 25% y el 30%. Si los servicios necesarios para tratar y controlar la hipertensión o la diabetes (como las citas de seguimiento, los medicamentos y el seguimiento de laboratorio) no están incluidos en un conjunto de prestaciones con un financiamiento claro, los hogares pueden enfrentarse a gastos de bolsillo recurrentes, aun cuando la intervención en sí misma sea sumamente costo-efectiva. El gasto de los hogares en medicamentos puede constituir de por sí una importante fuente de dificultades financieras y gastos empobrecedores, en especial para las personas que requieren tratamiento continuo para la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares (60).

Las dificultades financieras derivadas del gasto en salud también se distribuyen de manera desigual entre los distintos grupos de ingresos. Aproximadamente una de cada cinco personas de América Latina y el Caribe tiene dificultades financieras derivadas del gasto en salud, según estimaciones de la OMS, incluido el 16% de la población que se ve afectada por un empobrecimiento debido al gasto en salud (14). Se observa una tendencia clara: las dificultades financieras derivadas del gasto en salud (cuando el gasto de bolsillo supera el 40% del presupuesto discrecional del hogar) son mucho mayores en los hogares más pobres que en los más ricos (figura 30).

Estos patrones refuerzan el argumento a favor de conjuntos de prioridades explícitos y con un financiamiento adecuado. Cuando la asignación de prioridades sigue siendo implícita, el racionamiento no desaparece, sino que se desplaza hacia mecanismos menos transparentes y, a menudo, menos equitativos. El diseño explícito de conjuntos de servicios puede reducir este desajuste al definir los servicios que están garantizados, calcular su costo y establecer su financiamiento, y vincularlos a las responsabilidades de prestación.

Los ejercicios de modelización como el que se ha realizado en este capítulo proporcionan una base para determinar las posibles ganancias consolidadas en cuanto a la salud. Las autoridades de salud pueden evaluar entonces si esas ganancias pudieran ser mayores y más equitativas al centrarse en los grupos poblacionales con las mayores necesidades desatendidas y al financiar los componentes de la atención de salud que tienen una mayor probabilidad de exponer a los hogares a gastos de bolsillo. Los marcos como PROGRESS-Plus pueden ayudar a garantizar una consideración sistemática de las dimensiones de equidad pertinentes (61), mientras que los análisis distributivos y de costo-efectividad ampliada pueden estimar cómo difieren las ganancias previstas en cuanto a la salud y la protección financiera en los distintos grupos poblacionales (62, 63) (recuadro 5).

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En conclusión, la evidencia examinada en esta sección sugiere que una asignación de prioridades explícita, adecuadamente financiada y que tenga en cuenta la equidad puede mejorar tanto los resultados de salud como la protección frente al riesgo financiero. La elección de intervenciones costo-efectivas es necesaria, pero no suficiente. La cobertura debe llegar a los grupos poblacionales con mayores necesidades desatendidas, y los conjuntos de servicios esenciales deben financiarse de manera que se reduzca su dependencia de los gastos de bolsillo. La equidad y la eficiencia no tienen por qué entrar en conflicto cuando los países dan prioridad a las afecciones que generan una carga alta y tienen una evitabilidad también alta, ante las cuales los grupos desfavorecidos enfrentan las mayores brechas en el control del riesgo y en la atención. Sin embargo, para lograr estas mejoras es necesario traducir las prioridades en mecanismos de prestación y financiamiento que se puedan hacer cumplir. Estas disposiciones incluyen el diseño de prestaciones, las compras estratégicas, las listas de medicamentos, el seguimiento, la rendición de cuentas y el aprendizaje institucional.

Para impulsar esta agenda también se requiere un programa de investigación y desarrollo proporcional. La ciencia de la implementación debería examinar de qué manera las intervenciones priorizadas y los conjuntos de servicios orientados a la APS pueden ser adaptados a los contextos nacionales y subnacionales, financiados, prestados, ampliados, supervisados y mantenidos. La innovación clínica y tecnológica también sigue siendo importante para las afecciones que causan una carga alta, pero para las cuales las intervenciones disponibles actualmente ofrecen un potencial de mejora limitado.

En el capítulo 4 se examinan los instrumentos de rectoría y gobernanza que hacen posible traducir esto en acción, así como el aprendizaje.