Subsanar la brecha: Agenda de acción para promover vidas más saludables en la Región de las Américas

En los informes de la OPS que forman parte de Salud en las Américas se viene abogando desde hace tiempo por mejorar la salud mediante sistemas de salud más equitativos y resilientes. Las tres ediciones anteriores se centraron en reducir la mortalidad prematura potencialmente evitable, hacer frente al impacto y los desafíos asociados a la pandemia de COVID-19, y eliminar enfermedades con una carga alta mediante el uso de herramientas y tecnologías existentes. Esta edición da un paso más en esa labor al hacer hincapié en la eficiencia del sistema de salud y en el papel fundamental que desempeña un liderazgo eficaz para traducir la evidencia en un impacto sostenido en la salud.

En el capítulo 1 de este informe se mostró que los avances en la salud son desiguales, financieramente frágiles y están bajo presión debido al envejecimiento poblacional, la migración, el crecimiento económico más lento y las inequidades sociales. En el capítulo 2 se demostró que la pérdida de salud se concentra cada vez más en las afecciones crónicas y discapacitantes, y que los países en los conjuntos de países con un ISS inferior (que presentan peores resultados de salud y menor cobertura de servicios, mayor desigualdad de ingresos, y condiciones socioeconómicas y ambientales más precarias) enfrentan una proporción de la carga potencialmente evitable mayor que la de los países en los conjuntos con un ISS superior. Se estimó que, en el 2023, aproximadamente el 40% del total de AVAD a nivel regional era potencialmente evitable. En el capítulo 3 se argumentó que la asignación de prioridades es ineludible y debe traducirse en plataformas de servicios financiadas y aplicables. En el capítulo 4 se abogó por una rectoría y una gobernanza eficaces para que las prioridades se traduzcan en un impacto sostenido.

Las conclusiones generales del informe son las siguientes:

• La rapidez con la que están evolucionando las necesidades de salud en la Región está superando la capacidad de adaptación de muchos sistemas de salud.
• Gran parte de la carga de enfermedad que subsiste podría evitarse mediante la prestación eficaz de intervenciones de eficacia comprobada.
• Las prioridades regionales en materia de salud son cada vez más claras y para que estas prioridades se traduzcan en resultados se requieren estrategias explícitas, transparentes y aplicables.
• Las plataformas de prestación de servicios centradas en la APS constituyen la vía principal para convertir los conjuntos prioritarios de servicios en mejoras medibles en materia de salud.
• Se requieren una rectoría y una gobernanza eficaces para movilizar y armonizar los recursos, coordinar la implementación y mantener el progreso hacia mejores resultados de salud.

En este capítulo se presentan cinco oportunidades para que los países actúen, se las relaciona con el Plan Estratégico de la OPS 2026-2031 y se describe la manera en que la OPS puede brindar apoyo a los Estados Miembros en el paso de la evidencia al despliegue a gran escala. La implementación en torno a estas oportunidades dependerá de la capacidad institucional y de gestión de los países, de contar con personal de salud disponible y debidamente capacitado, de un financiamiento sostenible, del grado de preparación para la prestación de los servicios y del fortalecimiento sostenido de la capacidad de seguimiento, adaptación y ampliación a mayor escala.

Cinco oportunidades para la acción a nivel de país

Los Estados Miembros de la OPS abarcan una amplia diversidad de contextos en cuanto a sus sistemas de salud, con fortalezas y desafíos que difieren entre las distintas subregiones, los distintos países y las distintas comunidades. Por consiguiente, las vías para lograr mayores avances en la salud y una mayor eficiencia del sistema de salud serán diferentes y requerirán una planificación de la implementación específica para cada país. Las prioridades a nivel regional y las prioridades específicas de cada conjunto de países que se describen en este informe son puntos de partida analíticos, no prescripciones uniformes. Los países deben validarlas y adaptarlas utilizando datos detallados a nivel nacional y subnacional sobre la carga de enfermedad y la equidad. Antes de seleccionar y diseñar conjuntos prioritarios de servicios, los países también deben considerar la viabilidad, los acuerdos de financiamiento internos y externos existentes, los derechos establecidos en los instrumentos jurídicos, los compromisos institucionales y la capacidad de prestación. A pesar de esta diversidad, la Región tiene cinco oportunidades de acción comunes.

• Determinar y subsanar la brecha de carga evitable.

Los países deben utilizar mediciones de los AVAD, los AVP y los AVD totales y potencialmente evitables, así como la atribución de riesgos, junto con análisis detallados de la carga a nivel nacional y subnacional, los factores de estratificación de la equidad, las brechas en la cobertura de servicios de salud y los datos sobre protección financiera, para determinar los grupos poblacionales prioritarios y las intervenciones que puedan generar las mayores ganancias en cuanto a la salud que sean factibles y equitativas. Las enfermedades prioritarias son las que combinan una carga elevada y un gran potencial de mejora con grandes inequidades en el riesgo, el acceso o los resultados. También se debe considerar la viabilidad y la relación costo-efectividad de las intervenciones disponibles, así como el grado de preparación para su implementación.

• Fortalecer y garantizar la calidad de los conjuntos de servicios centrados en la APS dirigidos a las prioridades de gran impacto.

Los países deben pasar de las largas listas de intervenciones a conjuntos prioritarios de servicios integrados y factibles de ser implementados, basados en las necesidades de salud de la comunidad y en las intervenciones costo-efectivas. Agrupar las intervenciones priorizadas mediante plataformas de prestación compartidas, requisitos comunes de personal e insumos, y funciones de gestión solapadas vincula la asignación de prioridades con una implementación factible y una ampliación gradual. Los países deben evaluar y fortalecer la disponibilidad, la distribución y las competencias del personal de salud como parte del diseño de los conjuntos de servicios, ya que la escasez de personal y las brechas de competencias pueden limitar la expansión y la prestación sostenida de los servicios prioritarios. En la planificación de los servicios también se deben prever las implicaciones del envejecimiento poblacional, la multimorbilidad y la carga cada vez mayor de la discapacidad. Los países deben hacer converger la infraestructura, las plataformas de prestación y los mecanismos de derivación con las necesidades cada vez mayores de atención integrada de las enfermedades crónicas, así como los servicios de salud mental, rehabilitación, cuidados paliativos y cuidados a largo plazo.

• Armonizar el financiamiento, las compras, la regulación y otros instrumentos de rectoría con los conjuntos prioritarios de servicios.

La asignación de prioridades debe traducirse en mecanismos de implementación operativos y con financiamiento, que incluyan partidas presupuestarias, normas y contratos de compras y de pago a los proveedores, listas de medicamentos y medios diagnósticos esenciales, gestión y capacitación del personal, normas de calidad, vías de derivación, sistemas de información interoperables e informes públicos. Estos mecanismos deben garantizar que los conjuntos prioritarios de servicios cuenten con financiamiento adecuado y estén diseñados para reducir la dependencia del gasto de bolsillo, especialmente en los grupos poblacionales que enfrentan las mayores necesidades insatisfechas y dificultades financieras.

• Participar en acciones intersectoriales e involucrar a la comunidad en torno a los factores de riesgo comunes y los determinantes sociales.

Los países deben dar prioridad a las políticas y medidas intersectoriales sobre los factores de riesgo comerciales, comportamentales y ambientales comunes, así como sobre los determinantes sociales de la salud. Las áreas prioritarias incluyen el consumo de tabaco y alcohol, la alimentación poco saludable, la obesidad, la inactividad física, la contaminación atmosférica, la seguridad vial, la violencia, los riesgos relacionados con el clima, el agua, saneamiento e higiene, la protección social y el envejecimiento saludable. La exposición a los riesgos y los determinantes no se distribuyen de manera aleatoria en los distintos grupos poblacionales: están configurados por las condiciones sociales y económicas más amplias, entre ellas los ingresos, la educación, el empleo, la vivienda, los entornos alimentarios, los sistemas de transporte, las exposiciones ambientales y otras condiciones de la vida cotidiana. La evidencia procedente de grandes estudios con múltiples cohortes y metanálisis muestra que la posición socioeconómica y los años de escolarización están intensamente asociados a la mortalidad en las personas adultas, independientemente de los riesgos comportamentales y metabólicos convencionales (25, 89). Por consiguiente, reducir la carga evitable no solo requiere que haya servicios de prevención y tratamiento clínicos, sino que se necesitan también políticas fiscales, regulatorias, urbanísticas, ambientales, laborales, educativas y de protección social que reduzcan la exposición a riesgos comunes y mejoren las condiciones que sustentan la salud. La aplicación de estas políticas puede implicar desafíos económicos, sociales y políticos, así como intereses contrapuestos, lo que requiere una rectoría y gobernanza eficaces, además de una coordinación intersectorial sostenida.

La participación social también es un aspecto catalizador clave para abordar los determinantes sociales y las inequidades en la salud. Involucrar a las comunidades, la sociedad civil y los grupos poblacionales afectados en los procesos de asignación de prioridades y rendición de cuentas fortalece la legitimidad y la sostenibilidad de las respuestas de política en las etapas iniciales. También garantiza que las personas más afectadas por las inequidades en materia de salud tengan voz en las decisiones que determinan sus condiciones de vida.

• Fortalecer la rendición de cuentas y aprovechar la cooperación regional para la implementación y el aprendizaje.

Los países deben hacer un seguimiento continuo para verificar si las prioridades cuentan con financiamiento y se implementan, si llegan a los grupos poblacionales destinatarios y si mejoran el acceso, la calidad, la equidad, la protección frente a los riesgos financieros y los resultados de salud. El seguimiento debe desglosarse utilizando los factores de estratificación de la equidad pertinentes a nivel local (como los ingresos, la distribución geográfica, la raza o el origen étnico, la situación migratoria, el sexo, la edad, la discapacidad o la situación laboral) para evaluar si se está llegando a los grupos poblacionales que sufren exclusión o están en desventaja, y si la implementación está ampliando las disparidades al concentrarse en las zonas con mayores recursos. Los indicadores pertinentes, desglosados cuando sea factible, podrían incluir los AVAD, la proporción de los AVAD que son potencialmente evitables, la cobertura de los conjuntos prioritarios de servicios, la ejecución presupuestaria, la utilización de los servicios, la tasa de finalización del tratamiento, la disponibilidad de medicamentos, los gastos de bolsillo y las dificultades financieras. Estas observaciones deberían servir de base para ciclos regulares de implementación y revisión, así como para la corrección del rumbo. La cooperación regional puede acelerar el progreso mediante parámetros de medición comparables, aprendizaje entre pares, intercambio de experiencias de implementación y una adaptación más rápida de los enfoques que han tenido éxito.

En conjunto, estas cinco oportunidades ofrecen una vía flexible y no prescriptiva que va desde el diagnóstico y la selección de prioridades hasta la implementación, el seguimiento y la adaptación. Los países deben adaptar su secuencia y ritmo a su grado de preparación para la implementación y al contexto nacional, incluido el margen fiscal, la capacidad de la fuerza laboral y de la cadena de suministro, la madurez digital, los mecanismos de gobernanza y el grado de descentralización. También deben prever los riesgos financieros, políticos y operativos y en cuanto al personal y la equidad (incluidas las prioridades que no reciben financiamiento, los cuellos de botella en la implementación y el despliegue territorial desigual). Estos riesgos pueden mitigarse mediante un cálculo realista de los costos y un financiamiento sostenido, un liderazgo coherente, la implementación gradual por etapas, el fortalecimiento del sistema de prestación de servicios y un seguimiento desglosado de la equidad.

Avanzar en esta vía requiere algo más que la evidencia por sí sola, o incluso algo más que los marcos para el paso de la evidencia a la decisión, que traducen la evidencia en recomendaciones y medidas de política. Ambos elementos son necesarios, aunque insuficientes: un marco para el paso de la evidencia a la decisión estructura la forma en que se llega a una recomendación, pero no puede garantizar las condiciones políticas e institucionales necesarias para adoptarla e implementarla. La voluntad política es la fuerza práctica que autoriza las decisiones explícitas, sostiene el financiamiento, coordina a los actores y protege la implementación en medio de demandas contrapuestas y transiciones políticas. La evidencia por sí sola no genera reformas e incluso los programas bien diseñados no llegarán a los grupos poblacionales excluidos sin un compromiso gubernamental y administrativo sostenido, la participación de las partes interesadas clave y de los líderes comunitarios, la resolución adaptativa de los problemas y la atención continua a las barreras para la implementación (90-92). Los avances recientes en Belice y Jamaica muestran la manera en que el compromiso político puede traducir las prioridades de salud en reformas concretas. Jamaica impulsó una legislación integral para fortalecer la regulación de la industria del tabaco mediante nuevos impuestos y restricciones a la publicidad, mientras que Belice eliminó los pagos por servicios en los hospitales públicos para facilitar un acceso más equitativo a la atención de salud (93, 94).

Consonancia de las medidas nacionales con el Plan Estratégico de la OPS

En el Plan Estratégico de la OPS 2026-2031 se establecen cinco objetivos estratégicos bajo la meta general de mejorar la salud y el bienestar de todas las personas en toda la Región (95). Las cinco oportunidades de acción indicadas en este capítulo están en estrecha consonancia con los objetivos estratégicos del Plan, su marco de resultados y los enfoques para una implementación eficaz, como se resume en el cuadro 6.