Traducir las prioridades en acciones: Rectoría y gobernanza para el impacto en la salud

Estas capacidades son distintas, pero están estrechamente interconectadas. En los apartados siguientes, se presentan el desafío de implementación, las medidas de política pertinentes que permiten abordarlo y los instrumentos operativos mediante los cuales se aplican esas medidas de política para cada capacidad de rectoría y gobernanza. Las medidas de política tienden a ser relativamente estables en todos los países, mientras que los instrumentos específicos varían más según el contexto de cada país, lo que brinda oportunidades para un aprendizaje colectivo. Cada apartado concluye con algunos ejemplos aplicados de la Región de las Américas que ilustran la manera en que se pueden combinar estos distintos factores y mecanismos para abordar los desafíos de implementación.

La implementación de las mejores prácticas y los enfoques de rectoría y gobernanza que se presentan en este capítulo no está exenta de dificultades. La detección de los desafíos del sistema requiere un análisis cuidadoso y la planificación de las opciones; el diseño de las medidas de política exige conocimientos técnicos; el despliegue de instrumentos operativos requiere capacidad de implementación y una supervisión cuidadosa. Los países deben sortear las brechas de infraestructura, las limitaciones de recursos y las incertidumbres que acompañan a las nuevas prioridades e iniciativas. Si bien esta labor es exigente, también es necesaria para traducir las prioridades basadas en la evidencia en un impacto en la salud que sea medible y equitativo.

Orientación estratégica de las políticas

Desafío de implementación

Uno de los primeros problemas que surgen cuando los países se embarcan en la implementación de prioridades es que, si bien estas pueden ser ampliamente reconocidas, siguen siendo demasiado difusas, inestables o ambiciosas como para orientar las medidas a adoptar. En estos contextos, las autoridades de salud se enfrentan a un patrón bien conocido de agendas sobrecargadas, secuenciación deficiente y expectativas ambiguas sobre qué debe proporcionar primero el sistema de salud y en qué orden debe hacerlo. Dependiendo de la estructura política de un país, esto puede verse agravado por objetivos contrapuestos e intereses en conflicto, un bloqueo político y ciclos administrativos o ventanas de oportunidad para las políticas relativamente breves en los que es necesario que el progreso se afiance (69, 70). Una rectoría y gobernanza eficaces mitigan estos riesgos al hacer que las prioridades sean explícitas, cuenten con respaldo político y sean lo suficientemente duraderas como para orientar la planificación; coordinar la acción pública en materia de financiamiento, prestación de servicios y ejecución a nivel subnacional; y mantener las medidas adoptadas a lo largo de los ciclos políticos (64, 65).

Las consideraciones que se presentan a continuación parten del supuesto de que las prioridades se establecieron utilizando métodos adecuados para abordar de manera eficiente las necesidades de salud, reducir la brecha en la prestación de servicios y abordar la carga evitable. En términos reales, pueden surgir prioridades contrapuestas a raíz de la descentralización, los grupos de interés en competencia, las estrategias electorales o los intereses políticos propios, y esto forma parte de un debate relacionado sobre el impacto de la economía política en el liderazgo del sistema de salud (69).

Medidas de política

Las medidas de política que son fundamentales para establecer la orientación estratégica incluyen:

• mandatos explícitos para la asignación de prioridades (71, 72);
• conjuntos de prestaciones o conjuntos de servicios integrados aprobados por el gobierno;
• metas con plazos definidos integradas en los programas nacionales de salud.

Algunas medidas de política más amplias también son clave para formular políticas estratégicas:

• establecer estructuras adecuadas de rectoría y gobernanza en las autoridades de salud;
• asegurar un compromiso político y un liderazgo que sitúen a la APS en el centro de los esfuerzos (26);
• fomentar la participación de defensores de la causa y grupos de expertos en todos los sectores;
• formalizar la visión en leyes y estrategias;
• respaldar los compromisos con un financiamiento suficiente y una rendición de cuentas clara.

Las medidas de política a nivel subnacional son cruciales para garantizar que los compromisos nacionales se traduzcan en acciones locales:

• integrar la APS y otras prioridades en los planes locales;
• identificar a líderes locales que impulsen la agenda;
• colaborar con los niveles superiores de gobierno.

En conjunto, estas medidas de política ayudan a centrar la atención en un conjunto manejable de intervenciones de gran impacto y a vincular las prioridades en materia de enfermedades con modelos operativos de prestación de la atención, en lugar de dejarlas como meras aspiraciones (64, 65).

La orientación estratégica es más eficaz cuando se basa en una evaluación estructurada de las capacidades institucionales y las brechas de implementación. En la Región de las Américas, el marco renovado de la OPS para las funciones esenciales de salud pública ha sido un instrumento útil para determinar las capacidades institucionales, establecer prioridades de reforma y orientar el desarrollo de sistemas de salud orientados a la APS (66, 73). En la práctica, las autoridades de salud rara vez fracasan porque no tengan una lista exhaustiva de intervenciones deseables; en realidad fracasan porque se trabaja en torno a demasiadas prioridades a la vez, sin que esté suficientemente claro qué se debe garantizar primero, mediante qué plataforma de prestación y con qué respaldo fiscal e institucional. Por esa razón, la orientación estratégica debe evaluarse no solo en función de si las prioridades se establecen formalmente, sino también de si están suficientemente bien enfocadas, se mantienen a lo largo del tiempo y son lo suficientemente específicas como para orientar las decisiones de financiamiento, los mecanismos de prestación de servicios y la implementación a nivel subnacional.

Instrumentos operativos

La orientación estratégica de las políticas puede expresarse mediante diferentes instrumentos legales, administrativos o de planificación. Los países pueden utilizar cualquier combinación de los siguientes instrumentos según su contexto (64, 65, 71, 72):

• estrategias nacionales de salud, hojas de ruta y resoluciones (66, 74);
• legislación o decretos que definan las prestaciones garantizadas;
• marcos de gasto público a mediano plazo;
• planes de implementación nacionales y locales con estimaciones de costos;
• políticas nacionales sobre el personal de salud;
• acuerdos intergubernamentales que aclaren quiénes deben recibir cobertura, qué se garantiza y cómo se asignan las responsabilidades entre los distintos niveles de gobierno;
• evaluaciones de las funciones esenciales de salud pública que ayuden a las autoridades de salud a detectar los cuellos de botella institucionales y a secuenciar las transformaciones del sistema de salud.

Estos instrumentos son de especial importancia en los entornos descentralizados, dado que permiten que la orientación nacional coexista con la adaptación local.

Ejemplos ilustrativos

El marco chileno de Garantías Explícitas en Salud (GES) ilustra cómo la asignación explícita e institucionalizada de prioridades puede traducirse en prestaciones garantizadas y exigibles. Según el Ministerio de Salud y la superintendencia de salud, el marco establece prestaciones garantizadas legalmente para las personas afiliadas tanto al sistema público de salud como a las aseguradoras privadas, y se basa en garantías claras y exigibles de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad (71, 72) (para más información véase el apéndice V). La experiencia de Chile pone de manifiesto que las prioridades tienen más probabilidades de tener éxito cuando se establecen de manera clara, se formalizan y se integran en normas institucionales que definan la rendición de cuentas, las expectativas del público y el comportamiento del sistema.

México ofrece un ejemplo complementario de la manera en que la orientación estratégica de las políticas puede basarse en una gobernanza orientada a la APS. Basándose en el marco de funciones esenciales de salud pública de la OPS, México adaptó la herramienta de evaluación de este marco a su contexto federal, utilizándola para evaluar las capacidades y aclarar las funciones en 32 estados y 242 jurisdicciones sanitarias. Al institucionalizar las evaluaciones subnacionales bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud y utilizar los resultados para fundamentar planes de mejora específicos para cada distrito y el diálogo sobre políticas a nivel nacional, México estableció una orientación estratégica, fortaleció la gobernanza y armonizó la acción territorial con los principios de la APS.

Inteligencia para la toma de decisiones y conocimiento contextualizado

Desafío de implementación

Incluso cuando las prioridades son explícitas, las decisiones sobre el financiamiento, la ampliación, la adaptación o la suspensión no siempre se basan en evidencia aplicable ni están en consonancia con las realidades operativas. Muchos sistemas de salud generan grandes volúmenes de datos y evidencia, pero enfrentan limitaciones persistentes para transformar esa información en un conocimiento oportuno, específico para cada contexto y pertinente para la implementación (64, 65, 67, 68, 75). Esto incluye determinar cómo deben adaptarse, financiarse, prestarse, ampliarse y mantenerse las intervenciones prioritarias y los conjuntos de servicios en diferentes contextos, para lo cual podría resultar útil que una mayor investigación e innovación en la ciencia de la implementación y otros campos pertinentes, algo que a su vez podría orientar las decisiones operativas y de política.

Medidas de política

Las principales medidas de política a fin de abordar la inteligencia para la toma de decisiones son:

• evaluaciones institucionalizadas de tecnologías sanitarias;
• elaboración de orientaciones basadas en la evidencia;
• realización sistemática de un cálculo de costos y un análisis del impacto presupuestario;
• sistemas de información de salud fortalecidos e integrados que combinen datos de los informes ordinarios de los centros de salud, registros del personal de salud, información financiera y logística, encuestas a pacientes y comunidades, y evaluaciones sobre las barreras de acceso y las necesidades desatendidas;
• mecanismos rápidos de síntesis de la evidencia para las decisiones de política;
• marcos de seguimiento y evaluación de la APS que garanticen que se estimen los costos, se financien y se incorporen las actividades relacionadas, la vigilancia de la salud pública y las mejoras en los sistemas de información de salud a los procesos de revisión de las estrategias nacionales de salud (26).

Estas medidas de política son importantes porque ayudan a los gobiernos a sopesar la eficacia, asequibilidad, equidad y viabilidad de la implementación de manera conjunta, en lugar de hacerlo de manera aislada (64, 65, 67, 68, 75, 76). También facilitan la adaptación de las prioridades nacionales a las condiciones geográficas y subnacionales, incluidas las de las zonas remotas, los entornos urbanos de pobreza y los entornos con prestadores fragmentados. Esta inteligencia podría ser proporcionada por organismos multidisciplinarios, como los grupos técnicos asesores nacionales de inmunización, que examinan y adaptan la evidencia a los contextos epidemiológicos y sociales locales para elaborar las recomendaciones de vacunación adecuadas.

En este documento, la inteligencia para la toma de decisiones debe entenderse en un sentido más amplio que la mera evaluación de tecnologías. Incluye información para la planificación de la demanda y la elaboración de presupuestos de tecnologías sanitarias esenciales mediante la integración de datos epidemiológicos y de mortalidad, metas programáticas e información logística para convertir las prioridades en planes listos para realizar las compras. QuantMET de la OPS es un ejemplo de este enfoque.

Las autoridades de salud también necesitan de manera sistemática inteligencia sobre dónde se concentran las necesidades insatisfechas, cuáles son los grupos poblacionales desatendidos y por qué (ya sea debido a brechas en el lado de la oferta, barreras en el lado de la demanda arraigadas en las condiciones sociales o factores estructurales subyacentes).

Además, la inteligencia incorporada de manera sistemática va de la mano de las demás capacidades de rectoría y gobernanza relacionadas con la rendición de cuentas y la implementación. Debe incluir información sobre cómo difiere la implementación entre los distintos territorios y dónde hay cuellos de botella operativos que impiden una cobertura efectiva. En entornos con diferencias subnacionales significativas, las personas responsables de la formulación de políticas deben considerar qué intervenciones ofrecen, en promedio, una relación costo-efectividad favorable, así como cuáles resultan más factibles dadas las limitaciones locales específicas en la prestación de servicios. Los datos estandarizados sobre la densidad, distribución y competencias del personal de salud por categorías profesionales, como los que proporciona la plataforma de la OMS de cuentas nacionales del personal de salud, pueden ayudar a determinar estas limitaciones.

Instrumentos operativos

Los instrumentos fundamentales centrados en las instituciones para poner en práctica la inteligencia para la toma de decisiones incluyen:

• organismos o comisiones de evaluación de tecnologías sanitarias;
• procedimientos de consulta pública;
• comités de directrices clínicas;
• vías formales de paso de la evidencia a las políticas en las autoridades de salud.

Los siguientes sistemas de seguimiento e inteligencia también son instrumentos operativos cruciales:

• paneles informativos para dar seguimiento al progreso y fundamentar las adaptaciones en la implementación, incluidos los paneles integrados de carga y gasto;
• conjuntos de indicadores acordados;
• marcos de seguimiento de los determinantes sociales que integren fuentes de datos intersectoriales y permitan un análisis estratificado según la equidad en los diversos grupos poblacionales y territorios.

Una rectoría y gobernanza sólidas también requieren mecanismos que preserven el rigor científico y, al mismo tiempo, garanticen que los datos obtenidos sigan siendo políticamente pertinentes y operativos (67, 75, 76). Una mejor práctica consiste en vincular las recomendaciones de la evaluación de tecnologías sanitarias con un impacto presupuestario explícito y a una vía definida de preparación para las compras y el suministro, incluidos, cuando sea pertinente, mecanismos de compra que reduzcan los costos de transacción y apoyen la continuidad del suministro. Esto es de especial importancia en las decisiones de ampliación a mayor escala, en las que se debe establecer un equilibrio entre el valor obtenido con los recursos invertidos desde el punto de vista técnico, el grado de preparación del sistema de salud y la aceptabilidad social. En muchos países, las herramientas técnicas para establecer prioridades existen, pero están poco vinculadas a la presupuestación, las compras y la implementación en primera línea. Por lo tanto, el desafío radica tanto en la integración institucional como en la generación de evidencia. Las herramientas existentes para evaluar el valor obtenido con los recursos invertidos y determinar las mejores inversiones pueden brindar apoyo a los países en esta tarea. Entre los ejemplos se incluyen la herramienta OneHealth, utilizada para fundamentar el capítulo 3, y WHO-CHOICE (selección de intervenciones costo-efectivas), que se usó para evaluar la relación costo-efectividad de 58 intervenciones para prevenir y controlar las ENT, y seleccionar 28 intervenciones consideradas como las mejores opciones (8).

Ejemplos ilustrativos

La Comisión Nacional para la Incorporación de Tecnologías en el Sistema Único de Salud de Brasil y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia se encuentran entre los ejemplos regionales más claros de inteligencia eficaz para la toma de decisiones. El Ministerio de Salud de Brasil afirma que su comité respalda las decisiones sobre la incorporación de tecnologías en el sistema de atención de salud universal con financiamiento público del país mediante procesos de evaluación que toman en cuenta la evidencia y una revisión estructurada (67). El instituto colombiano se describe a sí mismo como el organismo nacional que genera evidencia científica independiente para respaldar las decisiones estratégicas en materia de salud; la documentación vinculada al ministerio indica que esto tiene su origen en el marco de la reforma del 2011 y su puesta en marcha institucional tuvo lugar en el 2012 (68, 75). Aunque estos casos ilustran diferentes vías institucionales para la toma de decisiones basada en la evidencia, muestran una manera en la que se puede pasar de la disponibilidad pasiva de datos a la inteligencia activa para la toma de decisiones.

Formación de coaliciones y supervisión de alianzas

Desafío de implementación

La implementación de las prioridades a menudo depende de actores que están fuera del control directo de las autoridades de salud. Aunque las prioridades puedan ser técnicamente sólidas, su aplicación puede estancarse porque las autoridades de financiamiento, otros ministerios y organismos de protección social, los gobiernos municipales, los prestadores privados, los actores de la sociedad civil o los asociados externos no estén aunados en torno a una agenda común (64, 65). La rectoría y la gobernanza no solo incluyen el liderazgo dentro del sector de la salud, sino también la configuración de una acción coordinada entre las distintas instituciones. Esto implica facilitar la consonancia entre las diversas partes interesadas, aclarar funciones y responsabilidades, y fomentar la rendición de cuentas compartida respecto a los resultados. La formación de coaliciones es de especial importancia para promover la equidad en la salud y abordar los determinantes sociales de la salud, donde el logro de avances significativos y sostenidos en materia de salud depende de una acción coordinada fuera del sector de la salud, incluidas las políticas ambientales, educativas y sociales.

Medidas de política

Las principales medidas de política para la formación de coaliciones y alianzas incluyen:

• enfoques de salud que abarcan a todo el gobierno;
• coaliciones articuladas en torno a instituciones consolidadas y de carácter intersectorial, con capacidad para convocar y coordinar a distintos actores, incluidos los bancos multilaterales de desarrollo y los organismos internacionales de cooperación;
• agendas de beneficio mutuo con otros ministerios, como los impuestos sobre productos nocivos para la salud y la mejora de la productividad laboral gracias a una mejor salud;
• agendas de valor compartido con el sector privado, por ejemplo, la eficiencia regulatoria, las mejoras en la cadena de suministro y la promoción de la producción local de insumos clave para la salud;
• la seguridad sanitaria como protección de la actividad económica y el empleo.

Estas medidas de política son especialmente importantes para la prevención de las ENT, la vacunación, la seguridad vial, la prevención y el control de la obesidad, el control del consumo de alcohol y tabaco, la prevención de la violencia, la salud mental, la planificación del personal de salud y otras prioridades cuyos determinantes o plataformas de ejecución se extienden mucho más allá del Ministerio de Salud. Son igualmente pertinentes cuando la fragmentación entre los actores públicos, de seguridad social y privados debilita la continuidad de la atención.

Para las autoridades de salud, la formación de coaliciones resulta más eficaz cuando se estructura en torno a dependencias específicas de implementación, en lugar de en torno a un llamamiento general a la acción intersectorial. Las distintas prioridades requieren coaliciones diferentes:

• Las prioridades de prevención regulatorias, como las políticas sobre tabaco, alcohol o alimentos poco saludables, dependen de actores de las áreas de finanzas, comercio, educación y legislación.
• La coordinación intersectorial entre los sectores de la salud y la educación es igualmente fundamental para el desarrollo del personal de salud: armonizar la oferta de capacitación, la calidad de los planes de estudio y la acreditación profesional con las prioridades del sistema de salud requiere una coalición estructurada.
• Las prioridades en la prestación de servicios suelen requerir la coordinación entre los prestadores públicos, de seguridad social y privados.
• Las prioridades territoriales dependen en mayor medida de los municipios, los actores comunitarios y el gobierno local (recuadro 6).

Por lo tanto, la rectoría y gobernanza eficaces requieren adaptar la forma de la coalición a la naturaleza del desafío de implementación, en lugar de depender de un único mecanismo de coordinación para todas las áreas prioritarias.

Para las prioridades basadas en la equidad en la salud y los determinantes sociales de la salud, la formación de coaliciones va más allá de aunar a otros sectores en torno a una agenda de salud. Abordar las condiciones estructurales que generan inequidades en materia de salud (por ejemplo, el empleo, la vivienda, los ingresos, la educación y los entornos urbanos) requiere mecanismos de gobernanza que otorguen a las autoridades de salud un papel legítimo en la configuración de las políticas formuladas y asumidas por otros sectores. En lugar de convocar a asociados para apoyar la implementación en el sector de la salud, esta modalidad implica incorporar la equidad en la salud como criterio decisorio en los procesos intergubernamentales en los que, en última instancia, se determinan los principales avances en la salud de la población. En la Región de las Américas, varios países han desarrollado este tipo de estructuras de gobernanza intersectorial, incluidas comisiones a nivel ministerial que vinculan a las autoridades de salud con los sectores de protección social, trabajo, vivienda y educación en torno a una agenda compartida de equidad. En la política regional de la OPS sobre los determinantes sociales de la salud se reconocen la iniciativa sobre la salud en todas las políticas y la acción intersectorial como modalidades fundamentales para reducir las inequidades en materia de salud, y se insta a los Estados Miembros a desarrollar la capacidad institucional para sostenerlas (77). En el caso de las autoridades de salud, el desafío práctico en este ámbito no consiste solo en involucrar a otros sectores, sino también en hacer de la equidad en la salud un criterio visible, medible y respaldado políticamente en las decisiones que se toman fuera del sistema de salud.

Instrumentos operativos

Los instrumentos operativos para formar coaliciones eficaces incluyen:

• comisiones intersectoriales y órganos de coordinación con mandatos oficiales, acuerdos interministeriales y requisitos de evaluación del impacto en la salud;
• plataformas nacionales y diálogos sobre políticas facilitados por bancos multilaterales de desarrollo, marcos de armonización de donantes, acuerdos formales con asociados y revisiones conjuntas anuales lideradas por los países;
• impuestos sobre productos nocivos para la salud y acuerdos sobre el espacio fiscal diseñados conjuntamente, y marcos de resultados compartidos;
• alianzas de compra y de producción local, acuerdos de redes de prestadores privados, y programas de salud y productividad con el sector privado;
• planes conjuntos de preparación ante pandemias y financiamiento entre los sectores de la salud y las finanzas, y mecanismos de coordinación de “Una salud”;
• mecanismos oficiales de participación social y foros de partes interesadas, así como pactos municipales.

La supervisión de las alianzas alcanza su máxima eficacia cuando estos acuerdos dan forma a la regulación, el financiamiento y la rendición de cuentas, en lugar de limitarse a ser meramente consultivos.

Ejemplos ilustrativos

La experiencia del Caribe con las ENT ofrece un claro ejemplo de formación de coaliciones. La OPS ha caracterizado al Grupo de Trabajo Interamericano sobre ENT como una alianza estratégica de organizaciones interamericanas liderada por la OPS para promover la acción multisectorial en materia de ENT (78). Además, la Declaración de Puerto España del 2007, firmada por la Comunidad del Caribe, generó un compromiso político de alto nivel para la adopción de medidas legislativas, fiscales y multisectoriales sobre los principales factores de riesgo para las ENT. Algunos análisis posteriores la caracterizaron como un ejemplo regional emblemático de liderazgo político coordinado (79, 80). En conjunto, estas experiencias ponen de manifiesto que la rectoría y la gobernanza a gran escala suelen requerir mecanismos institucionales que puedan aunar a los actores de distintos sectores y niveles de gobernanza, en lugar de depender únicamente del ministerio de salud. Las declaraciones políticas regionales son más eficaces cuando crean plataformas duraderas para la coordinación, la rendición de cuentas entre pares y el seguimiento, y no son meras declaraciones simbólicas.

La Comisión Nacional de Brasil para la Implementación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y sus Protocolos es el organismo de coordinación intersectorial encargado de apoyar y supervisar la implementación del Convenio Marco y sus protocolos relacionados. Reúne a representantes de múltiples sectores gubernamentales para promover un enfoque integral de las políticas de control del tabaco, incluidas medidas relacionadas con los impuestos al tabaco, los entornos sin humo, las prohibiciones de publicidad, la regulación de los productos de tabaco y la protección de las políticas de salud pública frente a la interferencia de la industria tabacalera.

Las plataformas de diálogo estratégico y coordinación también pueden servir de instrumentos operativos cuando las transformaciones requieren que haya consonancia entre instituciones y asociados. En el marco de la Alianza por la Atención Primaria de Salud en las Américas, la OPS, en asociación con el BID y el Banco Mundial, ha apoyado la creación de mesas consultivas (espacios de diálogo estratégico que reúnen a autoridades de salud, asociados multilaterales de desarrollo y partes interesadas de los países para evaluar los avances, armonizar prioridades y apoyar la transformación del sistema de salud orientado a la APS).

Herramientas de implementación, regulación y consonancia estratégica

Desafío de implementación

Muchas reformas fracasan porque la intervención no se integra en los instrumentos fundamentales que determinan el desempeño del sistema de salud: normas presupuestarias y de pago, obligaciones de los prestadores, vías clínicas, sistemas de compras o sistemas de información interoperables. Las herramientas de implementación, regulación y consonancia estratégica garantizan la coherencia entre estos elementos, de modo que lo que los gobiernos detecten como prioridades se refleje en lo que financian los compradores, lo que se espera que proporcionen los prestadores y lo que los reguladores supervisan y hacen cumplir (64, 65).

Medidas de política

Las principales medidas de política son:

• compras estratégicas;
• reforma del pago a prestadores;
• normas de calidad y acreditación;
• protocolos clínicos;
• compras conjuntas;
• interoperabilidad digital.

Estas medidas de política son especialmente importantes en los sistemas fragmentados, en los que, de lo contrario, los fondos de financiamiento y las redes de prestadores podrían funcionar con objetivos contrapuestos. Cuando se armonizan en torno a prioridades explícitas, estas medidas de política pueden reorientar los sistemas de salud para pasar de la atención episódica y reactiva a la continuidad de la atención, la prevención, la detección temprana y la prestación coordinada de cuidados crónicos.

Esta capacidad pone en práctica el enfoque de conjuntos de servicios desarrollado en el capítulo 3. Una vez que las prioridades se organizan en conjuntos de servicios y se vinculan a las plataformas de prestación, la rectoría y la gobernanza deben armonizar múltiples mecanismos para que esos conjuntos de servicios puedan prestarse: normas presupuestarias y de pago, contratación de prestadores, listas de medicamentos y medios diagnósticos, normas de derivación, sistemas de información y procesos de garantía de calidad.

Los sistemas de salud deben armonizarse en torno a la vía completa de atención necesaria para prestar un conjunto de servicios con continuidad y calidad en todos los entornos, y no en torno a intervenciones individuales. La consonancia estratégica también puede requerir la coordinación entre políticas y programas de salud, ciencia y tecnología, y de desarrollo productivo, a fin de apoyar a los ecosistemas de innovación y producción que estén en consonancia con las prioridades de salud.

Instrumentos operativos

Los siguientes instrumentos operativos son fundamentales para traducir la consonancia estratégica en sistemas de prestación que funcionen:

• planes maestros de inversión o infraestructura;
• contratos con prestadores basados en el desempeño (recuadro 7);
• calendarios de pago vinculados a indicadores;
• listas de medicamentos y medios diagnósticos esenciales;
• normas de derivación;
• requisitos de acreditación;
• plataformas digitales compartidas sobre la información de los pacientes y la coordinación de servicios.

Estos instrumentos son importantes porque respaldan la labor fundamental de desfragmentación del sistema: dar forma a todo el proceso de atención entre pagadores, prestadores y territorios para garantizar la calidad y la continuidad de la atención, y no solo mejorar intervenciones individuales en centros específicos.

Los instrumentos regulatorios respecto al personal de salud son herramientas de consonancia operativa igualmente importantes:

• marcos de acreditación y habilitación profesional;
• definiciones del ámbito de ejercicio profesional;
• autorizaciones en cuanto a la distribución de tareas;
• acreditación de los programas de capacitación.

Estos instrumentos regulatorios determinan las categorías profesionales que pueden realizar las diversas intervenciones en cada nivel de la atención y, por lo tanto, son requisitos previos para implementar los conjuntos de servicios. Esto es especialmente pertinente cuando la delegación de tareas es el mecanismo principal para ampliar el alcance de la APS (29, 81).

En algunos contextos, los incentivos fiscales, las subvenciones condicionadas y otros instrumentos similares también pueden fomentar la producción local y la innovación en cuanto a las tecnologías sanitarias estratégicas necesarias para implementar los servicios prioritarios.

Ejemplos ilustrativos

Uruguay ofrece un ejemplo útil de cómo la rectoría y la gobernanza pueden funcionar mediante herramientas de implementación. Las Metas Asistenciales 2024-2025 del Ministerio de Salud Pública se estructuran en torno a objetivos específicos, materiales de apoyo, normas de control y valores monetarios por período, mientras que la plataforma de la historia clínica electrónica nacional permite el intercambio de información clínica entre los prestadores para apoyar la continuidad de la atención dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud (82-84). Estos instrumentos difieren del sistema de garantías de Chile, pero ilustran el mismo principio: las prioridades solo se tornan realidad cuando se traducen en expectativas para los prestadores, incentivos medibles y flujos de información interoperables que dan forma al comportamiento habitual del sistema.

En Brasil, las alianzas para el desarrollo productivo fortalecen las capacidades de innovación y producción en tecnologías sanitarias, en consonancia con las prioridades de salud (85). Este marco promueve la colaboración estructurada entre instituciones públicas y asociados privados mediante acuerdos de transferencia de tecnología vinculados a compromisos de compra gubernamentales de productos estratégicos de salud dentro del sistema de salud con financiamiento público (Sistema Único de Salud). Las alianzas para el desarrollo productivo combinan acuerdos de compra a largo plazo con incentivos por medio de políticas y apoyo financiero para la producción local, y tienen como objetivo reducir las vulnerabilidades tecnológicas y productivas, fortalecer la sostenibilidad del Sistema Único de Salud y ampliar el acceso a las tecnologías sanitarias.

Rendición de cuentas, adaptación y aprendizaje institucional

Desafío de implementación

La rendición de cuentas, la adaptación y el aprendizaje institucional abordan el problema final de la implementación: las reformas pueden desviarse o estancarse cuando los sistemas no son capaces de detectar cuellos de botella, dar seguimiento a las inequidades o aprender de las variaciones en cuanto a la calidad y los resultados. Sin esta función, el seguimiento se convierte en un informe retrospectivo en lugar de un mecanismo para orientar la corrección oportuna del rumbo. El ámbito de la rendición de cuentas y el aprendizaje hace visible el desempeño del sistema con la suficiente antelación para orientar los ajustes en las políticas y su implementación antes de que los problemas se consoliden. También garantiza que estos procesos cuenten con los recursos adecuados para que puedan proporcionar la rendición de cuentas de manera confiable y continua (64, 65, 86-88). La rendición de cuentas implica tanto la obligación de responder como la capacidad de corregir. Un sistema que informa resultados, pero no puede adaptarse solo rinde cuentas parcialmente.

Medidas de política

Las principales medidas de política en materia de rendición de cuentas, adaptación y aprendizaje son:

• acuerdos públicos de desempeño;
• seguimiento desglosado;
• marcos de revisión de la implementación;
• ciclos de revisión integrados;
• mecanismos para recibir comentarios de la primera línea y de la ciudadanía.

Estas medidas de política son importantes porque permiten a los gobiernos distinguir entre problemas de diseño, problemas de implementación y desajustes contextuales, cada uno de los cuales requiere una respuesta de política diferente (64, 65). También ayudan a proteger las prioridades para que no se vean desplazadas por la inercia institucional, los patrones históricos de gasto o las presiones políticas a corto plazo.

La rendición de cuentas debe ser sensible a la distribución, y debe dar seguimiento no solo a si se llevó a cabo la implementación, sino también a si llegó a los territorios, los grupos poblacionales y los cuellos de botella en los servicios de salud donde la pérdida evitable de salud es mayor. Las autoridades de salud pueden utilizar el seguimiento desglosado para determinar si las prioridades están reduciendo las brechas en materia de salud y equidad en la salud.

Instrumentos operativos

Los instrumentos operativos incluyen:

• tarjetas puntuación;
• ciclos de certificación;
• transferencias vinculadas al desempeño;
• indicadores centinela;
• sistemas de seguimiento de los tiempos de espera;
• calendarios formales de revisión;
• evaluación externa.

En el caso de los conjuntos prioritarios, esto puede incluir indicadores clave de desempeño de la cadena de suministro (por ejemplo, entrega completa y a tiempo, plazo de entrega, frecuencia de desabastecimiento, caducidad y desperdicio) como indicadores de alerta temprana. El seguimiento de los datos del personal de salud también es útil para distinguir entre problemas de diseño, problemas de implementación y limitaciones de personal al evaluar los cuellos de botella en los servicios de salud.

Las herramientas de seguimiento digital pueden fortalecer esta función al permitir el seguimiento del desempeño en tiempo real o casi en tiempo real, y reducir así la dependencia de los informes anuales. En la práctica, esta capacidad convierte el seguimiento en adaptación, y la adaptación en un aprendizaje institucional sostenido.

Ejemplos ilustrativos

La iniciativa brasileña del programa nacional de mejora del acceso y la calidad de la atención básica y la estrategia peruana del presupuesto por resultados ilustran dos formas diferentes de institucionalizar la función de rendición de cuentas y aprendizaje. La iniciativa de Brasil, que se llevó a cabo entre el 2012 y el 2019, tuvo como objetivo mejorar el acceso y la calidad de la atención primaria mediante incentivos federales para los municipios que cumplieran con las normas de calidad, junto con apoyo para la capacitación, el seguimiento y la evaluación (86, 87). El Ministerio de Economía y Finanzas de Perú define el Presupuesto por Resultados como una estrategia de gestión pública que vincula la asignación de recursos a productos y resultados medibles, con responsabilidades explícitas, generación de información y rendición de cuentas (88). Aunque los instrumentos basados en resultados pueden diferir ampliamente en su diseño, lo que importa es que generen información útil y refuercen la implementación de las prioridades acordadas.

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En este capítulo se han presentado cinco capacidades de rectoría y gobernanza que constituyen vínculos operativos entre las prioridades claras y el impacto tangible.

• La orientación estratégica de las políticas delimita y destaca lo que el sistema pretende lograr dentro de un entorno de implementación complejo.
• La inteligencia para la toma de decisiones y el conocimiento contextual muestran lo que es factible y cómo adaptarse.
• La formación de coaliciones y supervisión de las alianzas aúna a los actores clave y a las entidades gubernamentales para influir en las políticas y las medidas adoptadas.
• Las herramientas de implementación, regulación y consonancia estratégica traducen las prioridades en normas del sistema que se pueden poner en práctica.
• La rendición de cuentas, adaptación y aprendizaje institucional garantizan la continuidad mediante la corrección, la adaptación y la mejora.

Este enfoque va más allá de los debates tradicionales sobre intervenciones y financiamiento. El enfoque no se limita a determinar las intervenciones que deben priorizarse, sino que establece la manera en que los países pueden desarrollar las capacidades de rectoría y gobernanza para integrar, financiar, coordinar, ejecutar y perfeccionar estas prioridades en medio de los desafíos del mundo real. En la práctica, estas capacidades no existen en el vacío, y la dificultad se ve agravada por la disparidad en las capacidades y fortalezas que hay en toda la Región. Los sistemas de salud difieren en cuanto a su grado de fragmentación, cobertura poblacional, estructuras de ingresos y equilibrio entre la prestación pública y privada, por mencionar solo algunos factores. Los Estados Miembros deberán evaluar las capacidades que pueden desarrollar primero y la manera de hacerlo, en lugar de intentar desarrollarlas todas a la vez.